流行性脑脊髓膜炎
正确答案:(一)基本知识
流行性脑脊髓膜炎(简称流脑)，是由脑膜炎奈瑟菌引起，经呼吸道传播的一种化脓性脑膜炎。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。本病多见于冬春季，儿童发病率高。
流行性脑脊髓膜炎的病原体是脑膜炎奈瑟菌(又称脑膜炎球菌)，属奈瑟菌属，为g
双球菌，菌体呈肾形或豆形，仅存在于人体，可自带菌者鼻咽部及患者血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。在脑脊液及瘀点涂片中，该菌多见于中性粒细胞内。本菌为专性需氧菌，在巧克力色血琼脂平板、5％～10％co
、ph7．4～7．6下最易生长。本菌按其表面特异性多糖抗原之不同，可分为13个群，其中以a、b、c三群最常见，占90％以上。c群致病力最强，b群次之，y群最弱。我国流行菌株一直是a群，占90％以上，某些地区b群流行有上升之势。近年发现本菌对磺胺耐药，以c、b群最严重，a群亦上升。内毒素为致病的重要因素。本菌体外生活力及抵抗力均很弱，并且可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。对干燥、寒、热和常用消毒剂均甚敏感。温度低于30℃或高于50℃时皆易死亡。
流行性脑脊髓膜炎的传染源是带菌者和流脑患者。本病隐性感染率高，感染后细菌存在于正常人鼻腔，不引起症状而成为带菌者。流行期间人群带菌率显著增高，可达50％以上。国内调查流行期间a群带菌率高，非流行期间则b群是最多的带菌群。
本病经呼吸道传播，由于本菌在外界生活力极弱，故很少间接传播，但密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对2岁以下婴幼儿传染本病有重要意义。人群普遍易感，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。感染后可对本群病原菌产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久。本病隐性感染率高，流行多发生在11月至次年5月，3～4月为高峰，并呈周期性流行，一般每3～5年小流行，7～10年大流行。
普通型流行性脑脊髓膜炎败血症期主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死及血栓形成，血管周围出血。脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，引起颅内压升高；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。亦可引起颅底部炎症、粘连。暴发型脑膜脑炎型病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿，颅内压显著升高，严重者发生脑疝。
流行性脑脊髓膜炎潜伏期为1～10天，按病情分为：普通型、暴发型、轻型。普通型最常见，占全部病例的90％以上。
普通型分四期。前驱期(上呼吸道感染期)、败血症期、脑膜炎期和恢复期。多数患者无前驱期表现，仅有低热、咽痛、咳嗽及鼻炎等上呼吸道感染症状，持续1～2天。败血症期表现为急起高热寒战，体温39～40℃，伴头痛、全身不适及精神萎靡等毒血症症状。皮肤黏膜瘀点或瘀斑，为此期重要体征，病情严重者瘀斑迅速扩大，中央呈紫黑色坏死或大疱。持续1～2天后进入脑膜炎期。
脑膜炎期症状多与败血症期症状同时出现。表现为高热、毒血症症状；中枢神经系统症状，如剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，出现脑膜刺激征，重者有谵妄、神志障碍及抽搐。患者通常在2～5天内进入恢复期。经治疗后患者体温逐渐下降至正常，病程进入恢复期，此时症状逐渐好转，皮肤瘀点、瘀斑消失，神经系统检查正常。约10％患者出现口唇疱疹。患者一般在1～3周内可痊愈。
暴发型流行性脑脊髓膜炎又分休克型、脑膜脑炎型和混合型，后者是流脑中最重的一型休克型表现为：起病急，高热、寒战，严重者体温不升，伴头痛、呕吐及全身严重中毒症状，精神萎靡及烦躁不安。全身皮肤黏膜广泛瘀点、瘀斑，可迅速融合成大片伴中央坏死，最终出现循环衰竭，极易并发dic。此类患者脑膜刺激征大多缺如。脑脊液检查大多澄清，细胞数正常或轻度增加。脑膜脑炎型主要表现为脑实质损害，表现为高热、头痛、呕吐；意识障碍加深，迅速进入昏迷状态；反复惊厥，锥体束征阳性；脑水肿常见，严重者可发生脑疝。以上两型临床表现同时或先后出现为混合型，病情极严重，病死率极高。
轻型流脑多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现有上呼吸道感染症状，皮肤黏膜可有少数细小出血点，脑膜刺激征不明显，脑脊液多无明显变化，咽培养可有病原菌。
本病实验室检查主要有血常规、脑脊液检查和细菌学检查。血常规表现为白细胞总数及中性粒细胞明显增高，并发dic者血小板减少。脑脊液检查表现为颅压升高，脑脊液外观混浊，白细胞数明显升高为1000×10
／l,以上，蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。发病开始1～2天或败血症休克型患者，除颅压增高外，其他检查可无明显改变。细菌学检查是确诊的重要方法。包括涂片染色及细菌培养。流行性脑脊髓膜炎并发症与后遗症已少见。并发症包括中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎及眼内炎等。后遗症包括硬膜下积液、脑积水、脑神经损害引起的动眼神经麻痹、耳聋及失明等，亦可有肢体瘫痪、癫痫或精神障碍。
流行性脑脊髓膜炎的诊断依据流行病学资料、临床表现和实验室检查。流行病学资料提示流行性脑脊髓膜炎发病季节在冬春季，常见于儿童，多未接种过流行性脑脊髓膜炎菌苗当地有本病发生或流行。该病临床表现特征为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点，瘀斑及脑膜刺激征。严重者有败血症、脑实质损害；表现为感染性休克、循环衰竭；神志障碍：惊厥及呼吸衰竭．主要依靠末梢血白细胞总数及中性粒细胞明显增高；颅压升高及脓性脑脊液改变等辅助检查结合细菌学检查进行临床诊断和确诊。
本病主要需与其他细菌引起的化脓性脑膜炎相鉴别，如肺炎链球菌脑膜炎、流感嗜血杆菌脑膜炎、金黄色葡萄球菌脑膜炎(上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性，多散发而不引起流行，无皮肤黏膜瘀点、瘀斑)，确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。
结核性脑膜炎；起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，多有结核病史或密切接触史。脑脊液检查：颅压升高更明显，脑脊液外观混浊呈毛玻璃状，白细胞多在50×10/l以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低。脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌有助于确诊。
与败血症及感染性休克(可有原发病灶，发病无季节性)相鉴别，确诊则有赖于血培养检出其他致病菌。
流行性脑脊髓膜炎预防重在早期发现患者并就地隔离治疗至症状消失后3天，不少于7天，密切接触者应医学观察7天。搞好环境卫生，保持室内通风。儿童不去流脑患者篆：儿童不去流脑患者家，并应尽量避免人多型人多拥挤的公共场所。提高人群免疫力，加强菌苗预注射；对密切接触者可用复方磺胺甲嗯唑等进行药物预防。
(二)病史采集要点
现病史
发病时间:如果疑似普通型流脑，发病时间可以"天"为基本单位记录；如果疑似暴发型流脑应以"小时"为基本单位记录。
产要症状:发热时间和程度，伴有寒战、剧烈头痛、喷射性呕吐，婴幼儿出现拒乳现象，皮疹(出血点或瘀斑)，迅速出现并逐渐增多和扩大，瘀斑和瘀点迅速增多和扩大是病情加重的一个重要标志，伴有意识障碍甚至抽搐。
主要体征:注意患者生命体征(bp、p、r、t)的变化及意识状态，动态观察出血点或瘀斑的变化情况，观察脑膜刺激征和病理反射的情况。
诊治经过:重点追问是否在他院接受诊治及其经过，如果接受过青霉素等治疗对疾病的控制有明显的帮助。
既往史
既往未患过流行性脑脊髓膜炎。
流行病学资料
季节性、流行性：注意发病当时的季节，2～4月为发病高峰；当地有本病的发生和流行情况。
接触史：1周之内有流脑患者的接触史；
接种史：既往未接种过流脑菌苗。
（三）与本病相关的体格检查和辅助检查
血压、脉搏盼测定和皮肤黏膜瘀斑和瘀点，神志的改变和脑膜刺激征及病理反射。
血压、脉搏的测定和观察神志的改变情况至关重要，如果在24小时内出现血压下降和脉搏加快及神志明显改变，皮肤黏膜瘀斑和瘀点迅速增多和扩大，迅速出现昏迷，脑膜刺激征明显，则暴发型流脑的可能性很大。辅助检查中血常规中自细胞和中性粒细胞增高的水平决定感染的轻重，脑脊液常规呈化脓性脑脊液的改变，血液、脑脊液、皮肤瘀斑、瘀点的组织液细菌涂片或培养查到脑膜炎双球菌是确诊的依据。
(四)病例分析与初步诊断
在流行地区、流行季节，患者在一周前接触过流脑的患者，既往未接种过流脑菌苗也未患过流脑，突然发病，表现高热、寒战、头痛、呕吐，皮肤黏膜出血点，脑膜刺激征阳性，末梢血白细胞和中性粒细胞明显升高，脑脊液为化脓性脑膜炎改变，临床诊断普通型流脑；如果患者皮肤黏膜瘀斑、瘀点迅速增多，24小时内出现休克或迅速出现昏迷，临床诊断为暴发型流脑。如果在血液中、脑脊液中或皮肤瘀斑、瘀点的组织液中发现脑膜炎双球菌可以确诊为流脑。
双球菌，菌体呈肾形或豆形，仅存在于人体，可自带菌者鼻咽部及患者血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。在脑脊液及瘀点涂片中，该菌多见于中性粒细胞内。本菌为专性需氧菌，在巧克力色血琼脂平板、5％～10％co、ph7．4～7．6下最易生长。本菌按其表面特异性多糖抗原之不同，可分为13个群，其中以a、b、c三群最常见，占90％以上。c群致病力最强，b群次之，y群最弱。我国流行菌株一直是a群，占90％以上，某些地区b群流行有上升之势。近年发现本菌对磺胺耐药，以c、b群最严重，a群亦上升。内毒素为致病的重要因素。本菌体外生活力及抵抗力均很弱，并且可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。对干燥、寒、热和常用消毒剂均甚敏感。温度低于30℃或高于50℃时皆易死亡。
流行性脑脊髓膜炎的传染源是带菌者和流脑患者。本病隐性感染率高，感染后细菌存在于正常人鼻腔，不引起症状而成为带菌者。流行期间人群带菌率显著增高，可达50％以上。国内调查流行期间a群带菌率高，非流行期间则b群是最多的带菌群。
本病经呼吸道传播，由于本菌在外界生活力极弱，故很少间接传播，但密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对2岁以下婴幼儿传染本病有重要意义。人群普遍易感，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。感染后可对本群病原菌产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久。本病隐性感染率高，流行多发生在11月至次年5月，3～4月为高峰，并呈周期性流行，一般每3～5年小流行，7～10年大流行。
普通型流行性脑脊髓膜炎败血症期主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死及血栓形成，血管周围出血。脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，引起颅内压升高；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。亦可引起颅底部炎症、粘连。暴发型脑膜脑炎型病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿，颅内压显著升高，严重者发生脑疝。
流行性脑脊髓膜炎潜伏期为1～10天，按病情分为：普通型、暴发型、轻型。普通型最常见，占全部病例的90％以上。
普通型分四期。前驱期(上呼吸道感染期)、败血症期、脑膜炎期和恢复期。多数患者无前驱期表现，仅有低热、咽痛、咳嗽及鼻炎等上呼吸道感染症状，持续1～2天。败血症期表现为急起高热寒战，体温39～40℃，伴头痛、全身不适及精神萎靡等毒血症症状。皮肤黏膜瘀点或瘀斑，为此期重要体征，病情严重者瘀斑迅速扩大，中央呈紫黑色坏死或大疱。持续1～2天后进入脑膜炎期。
脑膜炎期症状多与败血症期症状同时出现。表现为高热、毒血症症状；中枢神经系统症状，如剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，出现脑膜刺激征，重者有谵妄、神志障碍及抽搐。患者通常在2～5天内进入恢复期。经治疗后患者体温逐渐下降至正常，病程进入恢复期，此时症状逐渐好转，皮肤瘀点、瘀斑消失，神经系统检查正常。约10％患者出现口唇疱疹。患者一般在1～3周内可痊愈。
暴发型流行性脑脊髓膜炎又分休克型、脑膜脑炎型和混合型，后者是流脑中最重的一型休克型表现为：起病急，高热、寒战，严重者体温不升，伴头痛、呕吐及全身严重中毒症状，精神萎靡及烦躁不安。全身皮肤黏膜广泛瘀点、瘀斑，可迅速融合成大片伴中央坏死，最终出现循环衰竭，极易并发dic。此类患者脑膜刺激征大多缺如。脑脊液检查大多澄清，细胞数正常或轻度增加。脑膜脑炎型主要表现为脑实质损害，表现为高热、头痛、呕吐；意识障碍加深，迅速进入昏迷状态；反复惊厥，锥体束征阳性；脑水肿常见，严重者可发生脑疝。以上两型临床表现同时或先后出现为混合型，病情极严重，病死率极高。
轻型流脑多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现有上呼吸道感染症状，皮肤黏膜可有少数细小出血点，脑膜刺激征不明显，脑脊液多无明显变化，咽培养可有病原菌。
本病实验室检查主要有血常规、脑脊液检查和细菌学检查。血常规表现为白细胞总数及中性粒细胞明显增高，并发dic者血小板减少。脑脊液检查表现为颅压升高，脑脊液外观混浊，白细胞数明显升高为1000×10／l,以上，蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。发病开始1～2天或败血症休克型患者，除颅压增高外，其他检查可无明显改变。细菌学检查是确诊的重要方法。包括涂片染色及细菌培养。流行性脑脊髓膜炎并发症与后遗症已少见。并发症包括中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎及眼内炎等。后遗症包括硬膜下积液、脑积水、脑神经损害引起的动眼神经麻痹、耳聋及失明等，亦可有肢体瘫痪、癫痫或精神障碍。
流行性脑脊髓膜炎的诊断依据流行病学资料、临床表现和实验室检查。流行病学资料提示流行性脑脊髓膜炎发病季节在冬春季，常见于儿童，多未接种过流行性脑脊髓膜炎菌苗当地有本病发生或流行。该病临床表现特征为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点，瘀斑及脑膜刺激征。严重者有败血症、脑实质损害；表现为感染性休克、循环衰竭；神志障碍：惊厥及呼吸衰竭．主要依靠末梢血白细胞总数及中性粒细胞明显增高；颅压升高及脓性脑脊液改变等辅助检查结合细菌学检查进行临床诊断和确诊。
本病主要需与其他细菌引起的化脓性脑膜炎相鉴别，如肺炎链球菌脑膜炎、流感嗜血杆菌脑膜炎、金黄色葡萄球菌脑膜炎(上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性，多散发而不引起流行，无皮肤黏膜瘀点、瘀斑)，确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。
结核性脑膜炎；起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，多有结核病史或密切接触史。脑脊液检查：颅压升高更明显，脑脊液外观混浊呈毛玻璃状，白细胞多在50×10/l以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低。脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌有助于确诊。
与败血症及感染性休克(可有原发病灶，发病无季节性)相鉴别，确诊则有赖于血培养检出其他致病菌。
流行性脑脊髓膜炎预防重在早期发现患者并就地隔离治疗至症状消失后3天，不少于7天，密切接触者应医学观察7天。搞好环境卫生，保持室内通风。儿童不去流脑患者篆：儿童不去流脑患者家，并应尽量避免人多型人多拥挤的公共场所。提高人群免疫力，加强菌苗预注射；对密切接触者可用复方磺胺甲嗯唑等进行药物预防。
(二)病史采集要点
现病史
发病时间:如果疑似普通型流脑，发病时间可以"天"为基本单位记录；如果疑似暴发型流脑应以"小时"为基本单位记录。
产要症状:发热时间和程度，伴有寒战、剧烈头痛、喷射性呕吐，婴幼儿出现拒乳现象，皮疹(出血点或瘀斑)，迅速出现并逐渐增多和扩大，瘀斑和瘀点迅速增多和扩大是病情加重的一个重要标志，伴有意识障碍甚至抽搐。
主要体征:注意患者生命体征(bp、p、r、t)的变化及意识状态，动态观察出血点或瘀斑的变化情况，观察脑膜刺激征和病理反射的情况。
诊治经过:重点追问是否在他院接受诊治及其经过，如果接受过青霉素等治疗对疾病的控制有明显的帮助。
既往史
既往未患过流行性脑脊髓膜炎。
流行病学资料
季节性、流行性：注意发病当时的季节，2～4月为发病高峰；当地有本病的发生和流行情况。
接触史：1周之内有流脑患者的接触史；
接种史：既往未接种过流脑菌苗。
（三）与本病相关的体格检查和辅助检查
血压、脉搏盼测定和皮肤黏膜瘀斑和瘀点，神志的改变和脑膜刺激征及病理反射。
血压、脉搏的测定和观察神志的改变情况至关重要，如果在24小时内出现血压下降和脉搏加快及神志明显改变，皮肤黏膜瘀斑和瘀点迅速增多和扩大，迅速出现昏迷，脑膜刺激征明显，则暴发型流脑的可能性很大。辅助检查中血常规中自细胞和中性粒细胞增高的水平决定感染的轻重，脑脊液常规呈化脓性脑脊液的改变，血液、脑脊液、皮肤瘀斑、瘀点的组织液细菌涂片或培养查到脑膜炎双球菌是确诊的依据。
(四)病例分析与初步诊断
在流行地区、流行季节，患者在一周前接触过流脑的患者，既往未接种过流脑菌苗也未患过流脑，突然发病，表现高热、寒战、头痛、呕吐，皮肤黏膜出血点，脑膜刺激征阳性，末梢血白细胞和中性粒细胞明显升高，脑脊液为化脓性脑膜炎改变，临床诊断普通型流脑；如果患者皮肤黏膜瘀斑、瘀点迅速增多，24小时内出现休克或迅速出现昏迷，临床诊断为暴发型流脑。如果在血液中、脑脊液中或皮肤瘀斑、瘀点的组织液中发现脑膜炎双球菌可以确诊为流脑。
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