肾综合征出血热
正确答案:(一)基本知识
出血热是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性传染病，又称'肾综合征出血热(HFRS)。本病常见于农民，具有明显的流行病学特征。本病疫区分布于亚洲、欧洲和美洲32个国家和地区，主要集中在亚欧部分国家，疫源地则遍及世界五大洲70余个国家。我国是世界上受HFRS危害最严重的国家，HFRs发病人数占世界总发病人数的90％以上。年发病人数波动在4万至6万这一较高水平，是除病毒性肝炎之外危害最大的病毒性传染病。目前除青海和新疆外，全国其余省、直辖市、自治区均有病例报道。传染源啮齿类动物包括鼠类，黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠，狗、猫、猪，鼠是主要的传染源，带毒的鼠排泄物可经呼吸道、消化道、接触、垂直传播，HFRS具有季性和周期性：季节性表现为黑线姬鼠：11～1月、大林姬鼠：7～9月、褐家鼠：3～5月。每隔数年周期性发作一次。防鼠灭鼠是预防该病的主要手段，在流行区预防接种也会使发病率大大下降。主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害。临床表现复杂，临床类型多样，典型病例呈五期临床经过，主要临床特点为发热，低血压休克，充血、渗出、出血、肾损伤。易和上呼吸道感染、败血症、急性肾衰竭等多种疾病相混淆。病死率与诊断、治疗迟早密切相关，故早期诊断和正确治疗至关重要。
(二)病史采集要点
1．流行病学资料在肾综合征出血热疾病流行季节(黑线姬鼠：11～1月、大林姬鼠：7～9月、褐家鼠：3～5月)，根据患者的年龄、性别、特别是职业特征，着重询问患者当地有无该传染病流行，是否接种过出血热疫苗及接种时间。病前是否有鼠类或其他宿主动物接触史。
2．临床特征关键掌握。肾综合征出血热早期三种主要临床表现和病程的五期经过。前者包括发热及伴随症状：头痛、腰痛、眼眶痛、周身关节肌肉酸痛类似感冒，这些症状于热退后反而加重是肾综合征出血热的特征；尿量情况及他院诊治情况对该病诊断也有帮助；在体格检查中，血压的测量无论对临床诊断、判断病情还是治疗都是非常关键的，注意出血热特有病容--颜面及上胸部潮红，结膜充血、眼睑水肿似"酒醉貌"。皮肤改变即出血现象——双侧腋下鞭击样或搔抓样出血点，双肾区有叩击痛。
(三)与本疾病相关的辅助检查
1．血常规血液浓缩，红细胞和血红蛋白增高，白细胞降低，单核细胞增多，血小板下降；尿常规：尿蛋白出现和尿中膜状物有助于诊断。
2．免疫学检测特异性抗体IGG：病程中双份血清特异抗体IGG效价增高4倍以上为阳性；特异性抗体IGM和特异性抗原：免疫荧光或ELISA法检测IGM抗体和抗原；以上三种免疫学检测在疾病确定诊断上均能起到重要作用。
3．血液生化检查肾功能包括BUN、Cr明显增高，伴有代谢性酸中毒、碱中毒和离子紊乱，伴有肝功异常、心肌酶谱增高的患者也不少见。
4．双肾彩超弥漫性肾损伤改变。
(四)病例分析与初步诊断
根据患者的起病情况、早期3种表现(发热中毒症状；充血、出血、渗出；肾损伤)和5期经过(发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期)结合患者的流行病学特征即患者年龄(青壮年)、性别(男性)、职业(农民、屠宰场工人等)、肾综合征出血热特征性醉酒貌、皮肤鞭击样或搔抓样出血点及血常规、尿常规及肾功能的改变进行初步诊断，确定诊断须结合免疫学检测血清中抗体。
本病需要鉴别的疾病很多，不同发病过程需与不同的疾病相鉴别。发热期与上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎和细菌性痢疾等的相鉴别；休克期应与其他感染性休克鉴别；少尿期需与急性肾炎和其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别。另外如果出现出血，注意与消化道溃疡、血小板减少性紫癜和其他原因所导致的DIC相鉴别。
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