(一)基本知识 1．概念流行性乙型脑炎简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。经蚊虫传播。主要分布在亚洲地区，多为夏秋季流行。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者伴中枢性呼吸衰竭，病死率高达20％～50％，可有后遗症。 2．病原学病原体为乙型脑炎病毒，属黄病毒科，黄病毒属。乙脑病毒的抵抗力弱，对乙醚、酸和热均很敏感。 3．流行病学乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病。人和动物感染乙脑病毒后可发生病毒血症，成为传染源。猪是主要传染源。蚊子是乙脑的传播媒介，三带喙库蚊是主要传播媒介，带乙脑病毒的蚊虫经叮咬将病毒传给人或动物，蚊虫是乙脑病毒的长期储存宿主。此外，受感染的革螨、蠛蠓、蝙蝠也是乙脑病毒的长期储存宿主。人对乙脑病毒普遍易感。感染后多数呈隐性感染，乙脑患者与隐性感染者之比为1：1000～1：2000，感染后可获得较持久的免疫力。患者多数为10岁以下儿童，以2～6岁儿童发病率最高。乙脑主要分布于亚洲。前苏联远东地区和西太平洋一些岛屿也有该病的发生。我国除东北北部、青海、新疆、西藏外均有乙脑流行，在热带地区乙脑全年均可发生；温带和亚热带地区，80％～90％的病例集中在7、8、9这3个月。呈高度散发性，家庭成员中少有同时罹患此病。 4．发病机制和病理解剖乙脑病毒进入人体后是否发病，以及致病的严重程度，一方面可能与感染的病毒的数量与毒力有关，更重要的是取决于机体的免疫力和其他防御功能。机体免疫功能正常，只发生短暂的病毒血症，病毒迅速被清除，仅引起隐性感染或轻型病例，可获得终身免疫力。免疫力低下或血脑屏障损伤时病毒侵入中枢神经系统引起脑炎。乙脑病变范围较广，可累及脑及脊髓，以大脑皮质、间脑和中脑病变最为严重。主要病理变化为神经细胞变性、肿胀及坏死，尼氏小体消失、核可溶解、细胞内出现空泡。严重时可形成大小不等的坏死软化灶，散在脑实质各部位；少数融合成块状。细胞浸润和胶质细胞增生，脑实质中有淋巴细胞和大单核细胞浸润，常聚集在血管周围，形成"血管套"，胶质细胞呈弥漫性增生。脑实质及脑膜血管充血扩张，有大量浆液性渗出，形成脑水肿。血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落，产生附壁血栓，形成栓塞。局部有淤血和出血。 5．临床表现乙脑的潜伏期一般为10～14天。典型乙脑分为四期表现为：初期为病初的1～3天。起病急，体温在1～2天内高达39～40℃，伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠，可有颈部强直及抽搐。 极期为病程第4～10天，高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状，呼吸衰竭常为致死主要原因。高热：体温常高达40℃以上，一般持续7～10天，重者可达3周。发热越高，热程越长，病情越重。意识障碍，包括嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。神志不清可见于病程第1～2天，多见于第3～8天，通常持续1周左右，重者可长达4周以上。昏迷的深浅、持续时间的长短与病情的严重性和预后有关。惊厥或抽搐多发生于病程第2～5天，先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出现全身抽搐，强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。频繁抽搐可导致发绀，甚至呼吸暂停，可由于高热、脑实质炎症及脑水肿所致。呼吸衰竭主要为中枢性，表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。脑疝患者除上述呼吸异常外，常出现：①面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高热。②昏迷加重或烦躁不安。③瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。乙脑患者有时也可出现外周性呼吸衰竭。神经系统症状和体征多在病程10天内出现，2周后就较少出现新的神经症状和体征。常有浅反射消失或减弱，膝、跟腱反射等深反射先亢进后消失，病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激征。昏迷时，除浅反射消失外，可有肢体强直性瘫痪、偏瘫或全瘫，伴肌张力增高，还可伴膀胱和直肠麻痹，可有脑神经损伤或自主神经功能紊乱的表现。 乙脑恢复期表现体温逐渐下降，精神神经症状逐日好转，2周左右可完全恢复，重症患者可有反应迟钝、痴呆、失语、多汗、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等恢复期症状。 6个月后仍没恢复的称后遗症期(5％～20％)，可表现为意识障碍、痴呆、失语和肢体瘫痪，扭转痉挛和精神失常等。癫痫后遗症可持续终生。 乙脑的临床类型有轻型、普通型、重型和极重型(暴发型)。 6．实验室检查血象白细胞总数常在(10～20)×10／l，病初中性粒细胞在80％以上，随后以淋巴细胞占优势，部分患者血象始终正常。脑脊液表现压力增高，外观无色透明或微混，白细胞计数多在(50～500)×10／l，个别可高达1000×10／l以上，分类早期以中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。血清学检查包括特异性igm测定，是早期确诊的根据。脑脊液中最早在病程第2天测到，血中病后3～4天出现，两周达高峰。轻、中型乙脑患者检出率高(95．4％)，重型和极重型患者中检出率较低。 7．并发症支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咯出，或应用人工呼吸器后引起；此外还有肺不张、败血症、尿路感染、压疮等，重型患者要警惕应激性溃疡致上消化道大出血。 8．诊断和鉴别诊断根据流行病学资料：明显的季节性(夏秋季)；10岁以下儿童多见；主要症状和体征：包括起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性；结合实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高，脑脊液检查符合病毒性脑膜炎改变可以诊断，血清学检查有助确诊。本病须与中毒性菌痢、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎和其他病毒性脑炎相鉴别。 9．预后本病病死率在10％以下，轻型和普通型患者多能顺利恢复，但重型和暴发型患者的病死率可高达20％～50％。多发生在极期，主要因中枢性呼吸衰竭所致，存活者可有程度不等的后遗症。 10．预防隔离患者至体温正常，但主要传染源是易感家畜，尤为幼猪，要搞好饲养场所的环境卫生，人畜居住地分开。流行季节前给幼猪进行疫苗接种，减少猪群的病毒血症，能有效地控制人群乙脑的流行。采取防蚊、灭蚊措施，包括灭越冬蚊和早春蚊，消灭蚊虫孳生地，防蚊用蚊帐、驱蚊剂等方法切断乙脑的传播途径；最重要的是通过疫苗的预防注射提高人群的特异性免疫力。疫苗主要有3种：①鼠脑灭活疫苗；②地鼠肾细胞灭活疫苗；③地鼠肾细胞减毒活疫苗。国内多采用地鼠肾细胞灭活或减毒疫苗，接种后保护率达85％～98％。 (二)病史采集要点 现病史 发病情况：起病较缓，体温1～2天内逐渐上升。病初即有头痛、呕吐和精神症状。 主要症状：发热时间和程度，伴有意识障碍、昏迷深浅、持续时间的长短、抽搐程度和呼吸的状况与病情和预后关系密切。 既往史：既往未患过流行性乙型脑炎。 流行病学资料注意患者的年龄，注意该病的季节性、流行性：发病当时的季节，7～9月为发病高峰；当地有本病的发生和流行。居住地蚊虫的密度；既往未接种过乙脑疫苗。 (三)与本病相关的体格检查和辅助检查结果 1．体格检查注意患者生命体征(bp、p、r、t)的变化，尤其注意患者的意识状态，抽搐的频率和类型，呼吸的状况，瞳孔的大小，脑膜刺激征，浅反射、深反射以及病理反射的情况，有无神经系统定位症状和体征。 2．实验室检查血常规白细胞总数显著增高，中性粒细胞在80％以上。脑脊液压力增高，外观无色透明或微混，白细胞计数、蛋白含量、糖、氯化物水平均符合病毒性脑炎的改变，分类早期以中性粒细胞稍多。血清学检查包括特异性igm抗体测定，是早期确诊的根据。、 (四)病例分析与初步诊断 起病较缓，体温1～2天内逐渐上升，病初即有头痛、呕吐和精神症状，3～4天左右出现意识障碍逐渐加重、频繁抽搐、迅速出现呼吸衰竭。患者为儿童，当地有乙脑流行，蚊虫较多，未接种过乙脑疫苗。末梢血白细胞明显升高，中性粒细胞大于80％，脑脊液呈病毒性脑炎的改变，血清学检查特异性igm抗体测定阳性，是早期确定诊断的根据；恢复期血清中抗乙脑病毒igg抗体或中和抗体滴度比急性期有4倍以上升高者，也为确定诊断的依据。