流行性感冒
正确答案:(一)病史采集
1．基础知识流行性感冒(简称流感)是流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，来势凶猛，它的特点是潜伏期短，传播速度快，发病率高，患者起病急，剧烈头痛、畏寒、发热、全身酸痛、无力，全身症状较重，而上呼吸道症状(如咽痛、咳嗽、吐痰、流涕)不太明显，可出现中耳炎、支气管炎、肺炎等并发症而导致患者死亡。世界上最近几次的流感暴发中，都有上万人因患流感并发症而死亡。控制本病的关键是做好预防工作，防患于未然。
病原学及发病机制：
(1)流感病毒为核糖核酸病毒，属正黏液病毒科，分甲、乙、丙三型，呈球形或丝状，直径80～120nm。三型病毒具有相似的生化和生物学特征。外层为两种不同糖蛋白构成的辐射状突起，即血凝素(hEmAGGlutinin，H)和神经氨酸酶(nEurAminiDAsE，N)。H能引起红细胞凝集，是病毒吸附于敏感细胞表面的工具，N则能水解黏液蛋白，水解细胞表面受体特异性糖蛋白末端的N-乙酰神经氨酸，是病毒复制完成后脱离细胞表面的工具。流感病毒抗原性复杂，根据其核心蛋白抗原性不同分为甲、乙、丙三型，根据其表面抗原血凝素(H)和神经氨酸酶(N)的不同，同型病毒又分若干亚型，各型之间无交叉免疫。由于各型病毒之间无交叉免疫，可多次感染，反复发病。
(2)甲型与乙型流感病毒的血凝素和神经氨酸酶特别容易发生变异。甲型病毒的变异可分为三个种型：大组变异(N和H均发生大变异)，大约每30～40年发生一次；亚型变异(N发生大变异，H不变或仅小变异)，约10年发生一次；变种(株)的变异(N和H均小变异)，经常发生。乙型病毒只有变种变异。根据抗原变异的大小，人体的原免疫力对变异了的新病毒可完全无效或部分无效。病毒变异导致流感反复流行和发生大流行。变种变异多引起小流行，亚型变异引起大流行，大组变异则引起更大的流行(如世界性流行)。自1918年以来，甲型病毒已发生了甲0、甲1、甲2、甲3和新甲1型五次大变异，自20世纪50年代以来发生过三次世界大流行，其他规模的流行则不计其数。2007年入冬以来我国部分地区流行的流感，即为甲型流感，据有关方面报告，虽已分离出多株流感病毒，但以甲3型为主，医学界公认这个亚型引起的流感病情较重，病程较长。
(3)甲型流感病毒在哺乳动物和鸟类中分布广泛，部分与人类流感病毒有共同抗原成分。我国的研究表明，甲、乙、丙三型流感病毒均能自然感染猪，并认为猪可能是甲型病毒的长期宿主或作为人和鸭的病毒重组的中间宿主。正因为有动物保毒宿主，给流感的控制和最终消灭造成了极大困难。流感病毒不耐热、酸和乙醚，对甲醛、乙醇与紫外线等均敏感。
(4)流感病毒经呼吸道传播，具有高度传染性，潜伏期短，多数18～72小时，有的甚至仅几个小时，所以常突然发生，迅速蔓延。甲型病毒新亚型引起的流行常形成明显高峰，流行期短，但第一波后还会有第二波、第三波；常沿交通线传播，先集体后散居，先城市后农村。2007年的流感(主要由甲3型流感病毒引起)来势凶猛，肆虐范围大，持续时间长。
(5)流感病毒主要侵人呼吸道，在纤毛柱状上皮细胞复制，再侵入其他柱状上皮细胞引起变性、坏死与脱落。病毒一般不进入血液，但其毒素对全身器官有广泛的毒性作用，临床上有全身中毒症状与白细胞减少。少数情况下，病毒也可能进入血液累及全身而引起呼吸道以外的病理改变和临床证候。体弱多病者易发生流感病毒性肺炎或继发感染而死亡。
2．病史采集要点在询问病史时着重要问流行病学方面的内容。流感的传染源主要是患者和隐性感染者，传染期为一周，主要通过空气飞沫直接传播，也可通过被病毒污染的用物间接传播。因此要问患者的接触史及可能的传播途径。人群对流感普遍易感，病后有一定的免疫力，对同型的免疫力可维持较久，对同一亚型的变种间也有交叉免疫力，但维持的时间不长，加之病毒不断变异，故可引起反复感染发病。流感全年均可发病，以冬春多见。
(二)病例分析与初步诊断
1．基本知识临床表现：流感的临床特点为全身中毒症状重，表现为急起高热、畏寒、显著乏力、头痛、全身酸痛，但呼吸道症状轻。肺炎型流感多见于老年人、婴幼儿和伴有其他较重慢性病者，表现为发病1～2天后病情加重，持续高热，咳嗽剧烈，气促发绀，咯血性痰，少数严重者可因心功能不全和肺水肿而死亡。
流感潜伏期1～3天，最短数小时。流感根据临床表现分以下几种临床类型：
(1)典型流感：急起畏寒、高热、乏力、头痛、身痛。咽部干痛，可有鼻塞、流涕、喷嚏、干咳，咽部可见充血，肺部可闻及干啰音。发热3～4天后热退，但上呼吸道症状及乏力可持续2周左右。
(2)轻型流感：症状轻，病程2～3天。
(3)肺炎型流感：主要发生于老幼体弱者。典型流感1～2天后病情加重，剧咳、吐黏痰或血痰，气急发绀，可伴发心力衰竭。双肺满布湿啰音，X线检查双肺散在絮状或结节状阴影。
(4)胃肠型和中毒型流感：胃肠型流感除呼吸道症状外主要以腹泻、呕吐为特征。中毒型极少见，主要表现为高热、血压下降，易发生呼吸循环衰竭而死亡。流感亦可引起心肌炎、脑炎。老幼体弱者易并发细菌性感染。
2．诊断与治疗要点诊断要根据当年的流行情况及疾病的特点，同时要检出特异性损体。目前还无特效药物，主要是对症治疗。隔离患者是减少传播的有效途径，隔离期为1周。其次要采取下列预防措施。
加强疫情监测，及时了解疫情动态，早期发现患者，及时采取预防措施，防止疫情蔓延。全球已形成了100多个实验室参与的流感监测网络，严密监视着流感的动态。世界卫生组织流感协作中心经常掌握世界各地流感疫情与病毒变异情况，每年2月在疫情周报上公布下一年度流感疫苗抗原成分建议。我国对疫苗进行检定时，首要条件是它的毒株组分必须与当年世界卫生组织推荐的一致，与预计可能在我国引起流行的毒株相吻合。
(2)流感流行期间暂停集会，暂不探亲访友，不到人群密集的地方活动，出门戴口罩。公共场所加强通风，喷洒漂白粉(液)消毒。不少集体单位用醋熏蒸的办法预防流感，一些地方用中药预防，如口服板蓝根、柴胡、大青叶合剂和新研制的其他中药制剂，据认为有一定效果，也有的吃点大蒜、喝点姜汤，也可能有预防作用。
(3)预防流感的最好办法是接种疫苗，目前我国采用流感减毒活疫苗，安全、可靠，其接种对象是健康成人和儿童，方法是鼻腔喷雾；对老年人、婴幼儿和有严重慢性病者，则皮下注射灭活疫苗。在此需要说明，接种流感疫苗后2周左右才会产生免疫保护，而有效时间只能维持1年，所以每年在流感高发期到来之前要适时接种疫苗。
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