肺结核
正确答案:(一)基本知识
肺结核(pulmonary tuberculosis)至今仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题。全球有三分之一的人曾受到结核分枝杆菌的感染，在我国，当前结核病疫情仍很严峻，表现在：①高感染率(年感染率为0．72％)；②高患病率(367／10万)；③高耐药率；④死亡人数多(每年约有13万人死于结核病)；⑤地区患病率差异大(西部地区高于东部地区)；⑥中青年患病多(占全部涂片阳性患者的61．6％)。鉴于全球结核病流行的大回升，世界卫生组织(who)于1993年宣布结核病处于"全球紧急状态"，动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作，遏止这次结核病危机。who制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗(directly observed tteatment short-course，dots)作为国家结核病规划的核心内容。结核病也是我国重点控制的主要疾病之一。
1．结核分枝杆菌感染和结核病的发生与发展
(1)结核分枝杆菌感染：人体在首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。若结核分枝杆菌未能被肺泡内巨噬细胞吞噬，则可在入侵局部及巨噬细胞内缓慢繁殖，2～12周以后结核分枝杆菌繁殖至10
～10
时，则可诱导机体发生细胞免疫反应，此时，结核菌素皮肤试验呈阳性，提示机体已感染了结核分枝杆菌。机体感染结核分枝杆菌后，仅10％左右宿主近期或数年后发生结核病，90％的结核分枝杆菌感染者可终生不发结核病。
koch现象也提示机体对结核分枝杆菌感染的不同表现：①初感染：将结核分枝杆菌皮下注射到来感染的豚鼠，10～14天后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡；②再感染：对3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3天后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。在这个过程中，前者较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现，后者无结核分枝杆菌播散，无淋巴结肿大以及溃疡较快愈合足免疫力的反映。
(2)结核病的发生与发展：人体在首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后，若结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，在机体未发生细胞免疫反应前，该部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发性结核(亦称原发综合征)是指既有原发病灶，又有因原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结而引起的淋巴结肿大。原发病灶继续扩大，结核分枝杆菌可直接或经血流播散到邻近组织器官(包括肺内和肺外)，发牛结核病。但人体也可通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫．使其停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然可有少量结核分枝杆菌没有被消灭．长期处于休眠期，成为潜在病灶，在机体免疫功能下降时可重新生长繁殖发生结核病-因此，继发性结核可以是内源性复发，也可以是外源性重染。内源性复发是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。外源性重染是指由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，是防治工作的重点。继发性肺结核的起病时间快慢不一。一种是急性起病，常发生在青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者，表现为几周前肺部检查还是正常．发现时肺部已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查阳性。另一种是慢性起病，临床症状不明显，病灶多位于肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好。
目前认为结核病免疫保护机制主要的是细胞免疫。细胞免疫保护作用以th1为主，th1促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白细胞介素(白介素)-12可诱导th1的免疫作用，刺激t细胞分化为th1，增加γ- 干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核分枝杆菌的能力。人体感染结核分枝杆菌后，肺泡中的巨噬细胞大量分泌白介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子(tnf)- α等细胞因子，使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌入侵部位，逐渐形成结核肉芽肿，限制结核分枝杆菌的扩散并将其杀灭。t细胞则与巨噬细胞相互作用和协调，加强了完善免疫保护的作用。t淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，cd4+t细胞促进免疫反应，因此，在结核病免疫过程中有重要作用，故hiv感染者易患结核病。
2．监床表现各型肺结核临床表现的共同之处有：
(1)症状：常见有全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、纳差和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咯痰和咯血。以于咳为主，有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约一半患者有咯血，但多为少量咯血，少数为大咯血。若病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，出现大量胸腔积液时可有呼吸困难。少数青少年女性患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。
(2)体征：病变范围较小时，肺部可无体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征：触诊语音震颤增强、叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管呼吸音或细湿啰音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。支气管结核可有局限性哮鸣音。有结核性风湿症者，可间歇在四肢大关节附近有结节性红斑或环形红斑。
(二)与本病相关的体格检查和辅助检查结果
1．胸部x线检查不同类型肺结核有不同胸部x线表现：
(1)原发型肺结核：胸部x线片呈现哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。胸内淋巴结结核在胸部x线片仅见肺门淋巴结肿大。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。
(2)血行播散型肺结核：胸部x线片和ct检查开始为肺纹理重，随症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节(直径2mm左右)阴影，亚急性、慢性血行播散型肺结核胸部x线片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。
(3)继发型肺结核：胸部x线表现为多态性。
1)浸润性结核病：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变，胸部x线表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变，多发生在肺尖和锁骨下。
2)空洞性肺结核：其空洞形态不一，可呈多个空腔的虫蚀样空洞或壁薄的干酪溶解性空洞，外周有浸润病灶。
3)结核球：病灶直径在2～4cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶。
4)干酪样肺炎：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。
5)纤维空洞性肺结核：病灶呈纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。
(4)结核性胸膜炎(见第十二节)。
2．痰结核分枝杆菌检查包括痰涂片(抗酸染色)和痰结核分枝杆菌培养。
3．痰结核菌素试验目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物(purified protein derivative，ppd)。选择以ppd0．1ml(5u)于左或右前臂内侧行皮内注射，在穿刺处周围皮肤将出现红晕、硬结反应，注射48～72小时后测量和记录反应面积。48～72小时观察皮肤局部反应结果。我国规定以硬结为判断标准：硬结直径≤5mm为阴性(-)，5～9mm为一般阳性(+)，10～19mm为中度阳性(++)，≥20mm或虽不足20mm，但有水疱或坏死为强阳性(+++)。根据皮试结果判断临床意义：①阴性常见于未曾感染过结核分枝杆菌或还处于结核感染早期(4～8周)或血型播散型肺结核等重症结核患者、使用免疫抑制剂或糖皮质激素者、hiv(+)或恶性肿瘤者以及结节病者等；②阳性常提示有结核分枝杆菌感染，3岁以下儿童须按活动性结核处理，成人强阳性须考虑有活动性结核病可能。
(三)病例分析与初步诊断
1．肺结核诊断
(1)诊断方法：①病史和症状体征：症状体征对肺结核的诊断没有特异性，而有关与肺结核患者的接触史，尤其是接触时间、接触密切程度等对诊断有一定意义。在诊断过程中，为了制订下一步的治疗方案，还需要了解患者是否为新发现病例、痰是否排菌、是否正规治疗等。②影像学检查：胸部x线检查是诊断肺结核的重要方法。正侧位胸片可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、窄洞大小和洞壁特点等。肺结核病病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。胸部ct能比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节、能更清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化、更能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。③痰结核分枝杆菌检查：是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。痰涂片抗酸染色检查是简单、快速、易行和可靠的方法，但由于非结核性分枝杆菌亦可出现阳性结果，因此，还须进行痰培养，痰培养出结核分枝杆菌常作为结核病诊断的金标准。④纤维支气管镜检查，通常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、组织培养。对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。⑤结核菌素试验：已广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，并非检出结核病，但对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。
(2)肺结核的诊断流程见图1-34。
(3)肺结核分类标准和诊断要点：1999年我国制定的结核病分类标准如下。
1)原发型肺结核：包含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，胸部x线片呈现哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较
快，可不留任何痕迹。若胸部x线片仅见肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。
2)血行播散型肺结核：包含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急，持续高热，中毒症状严重，半数以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺，但极少有呼吸困难。全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直
等脑膜刺激征，眼底检查少数患者可发现脉络膜结核结节。部分患者结核菌素试验阴性，随病情好转可转为阳性。x线胸片和ct检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。亚急性、慢性
血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，x线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。
3)继发型肺结核：多发生在成人，病程长，易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。常有活动性渗出病变、干酪样病变和愈合性病变共存。因此，继发型肺结核x线表现特点为多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。继发型肺结核包括：①浸润性肺结核：主要特点是渗出性病变易吸收．而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。②空洞性肺结核：主要特点是临床症状较多，发热、咳嗽、咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者常痰中排菌，在应用有效的化学治疗后，可出现空洞不闭合，但又长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，称为"净化空洞"。另一些患者窄洞内残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性，临床上称为"开放菌阴综合征"，对此类患者必须随访。③结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或千酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80％以上结核球有卫星灶。④干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。痰中能查出结核分枝杆菌。⑤纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。
4)结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5)其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。
6)菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部x线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④ppd(5tu)强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌pcr和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦balf检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦～⑧条中任何1项可确诊。
另外，在结核病的诊断中需要注意以下情况：①痰菌检查记录，其格式以涂(+)，涂(-)，培(+)，培(-)表示。当患者无痰或未查痰时。则注明(无痰)或(未查)。②治疗状况记录，包括：a)初治：是指尚未开始抗结核治疗的患者或正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者或不规则化疗未满1个月的患者．b)复治：是指初治失败的患者或规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者或不规律化疗超过1个月的患者或慢性排菌患者。③肺结核的记录方式：按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发型肺结核右中涂(-)，初治。继发型肺结核双上涂(+)，复治。血行播散型肺结核可注明(急性)或(慢性)；继发型肺结核可注明(浸润性)、(纤维空洞)等。并发症(如自发性气胸、肺不张等)、并存病(如糖尿病等)、手术(如肺切除术后、胸廓成形术后等)可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写。
2．鉴别诊断
(1)肺炎：主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急伴有发热，咳嗽、咳痰明显。x线胸片表现为密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降。1～2周左右阴影有明显吸收。
(2)慢性阻塞性肺疾病：多表现慢性咳嗽、咯痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。
(3)支气管扩张：慢性反复咳嗽、咯痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者x线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，ct特别是高分辨ct能发现支气管腔扩大，可确诊。
(4)肺癌：肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部x线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。痰脱落细胞和痰菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。
(5)肺脓肿：多有高热、咯大量脓臭痰，x线胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。
(6)纵隔和肺门疾病：原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔．淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。
(7)其他疾病：肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。另外，还特别需要注意以下与肺结核相关的疾病：①hiv／aids：在hiv／aids死亡病例中，至少有1／3病例是由hiv／aids与结核的双重感染所致。hiv／aids与结核病双重感染病例的临床表现是症状和体征多，如体重减轻、长期发热和持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛，肺部x线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块，下叶病变多见，胸膜和心包有渗出等，结核菌素试验常为阴性，应多次查痰。治疗过程中常出现药物不良反应，易产生获得性耐药。治疗以6个月短程化疗方案为主，可适当延长治疗时间，一般预后差。②肝炎：异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用，用药前和用药过程中应定期监测肝功能。严重肝损害的发生率为1％，但约20％患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无须停药，但应注意观察，绝大多数的转氨酶可恢复正常。如有纳差、黄疸或肝大应立即停药，直至肝功能恢复正常。对严重肝炎，肺结核又必须治疗者，可考虑使用2she／10he方案。③糖尿病：糖尿病合并肺结核有逐年增高趋势，对此类患者，必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能奏效，其化疗原则与单纯肺结核相同，只是治疗期可适当延长。④硅沉着病：是并发肺结核的高危人群，ⅲ期硅沉着病患者合并肺结核的比例可高达50％以上。其化疗原则与单纯肺结核相同，药物预防性治疗是防止硅沉着病并发肺结核的有效措施，使用方法为inh300mg／d，6～12个月，可减少发病约70％。
3．并发症常见并发症有结核性脓胸、自发性气胸、支气管扩张、肺气肿、肺心病等。
(四)治疗和预防原则及措施
1．化学治疗的原则肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。
(1)早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。
(2)规律，严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。
(3)全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。
(4)适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。 (5)联合：联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。
2．化学治疗的主要作用
(1)杀菌作用：迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，使患者由传染性转为非传染性，减轻组织破坏，缩短治疗时间，可早日恢复工作，临床上表现为痰菌迅速阴转。
(2)防止耐药菌产生：防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施，耐药变异菌的发生不仅会造成治疗失败和复发。而且会造成耐药菌的传播。
(3)灭菌：彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最终目的。使完成规定疗程治疗后无复发或复发率很低。
3．常用抗结核病药物(表1-8)
注：体重<50kg用0．45，≥50kg用0．6，s,z、th用量亦按体重调节；
△老年人每次0．75g；
**前2月25mg／kg，其后减至15mg／kg
***每日分2次服用(其他药均为每日一次)
4．统一标准化学治疗方案
(1)异烟肼(inh，h)：对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。最低抑菌浓度为0．025～0．05μg／ml。口服后迅速吸收，血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20～100余倍。脑脊液中药物浓度也很高。成人剂量每日300mg，顿服；儿童为每日5～10mg／kg，最大剂量每日不超过300mg，结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童20～30mg／kg，成人10～20mg／kg偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，须注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素b
吡啰醇。
(2)利福平(rfp，r)：最低抑菌浓度为0．06～0．25μg／ml，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对c菌群有独特的杀菌作用。inh与rfp联用可显著缩短疗程。口服1～2小时后达血高峰浓度，半衰期为3～8小时，有效血浓度可持续6～12小时，药量加大持续时间更长。口服后药物集中在肝脏，主要经胆汁排泄，胆汁药物浓度可达200μg／ml。未经变化的药物可再经肠吸收，形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血浓度，故推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。利福平及其代谢物为橘红色，服后大小便、眼泪等为橘红色。成人剂量为每日8～10mg／kg，体重在50kg及以下者为450mg，50kg以上者为600mg，顿服。儿童每日10～20mg／kg。间歇用药为600～900mg，每周2次或3次。用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。妊娠3个月以内者忌用，超过3个月者要慎用。
其他利福霉素类药物有利福喷丁(rflt)，该药血清峰浓度(cmax)和半衰期分别为10～30μg／ml和12～15小时。rft的最低抑菌浓度为0．015～0.06μg／ml，比rfp低很多。上述特点说明rft适于间歇使用。使用剂量为450～600mg，每周2次。rft与rfp之间完全交叉耐药。
(3)吡嗪酰胺(pza，z)：主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的b菌群。在6个月标准短程化疗中，pza与inh和rfp联合用药，是第三个不可缺的重要药物。对手新发现初治涂阳患者pza仅在头两个月使用，因为使用2个月的效果与使用4个月和6个月的效果相似。成人用药为1．5g／d，每周3次用药为1．5～2．0g／d，儿童每日为30～40mg／kg，常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。
(4)乙胺丁醇(emb，e)：乙胺丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为0．95～7．5g／ml，口服易吸收，成人剂量为0．75～1．0g／d，每周3次用药为1．0～1．25g／d。不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。
(5)链霉素(sm，s)：链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。肌肉注射，每日量为0．75g，每周5次；间歇用药每次为0．75～1．0g，每周2～3次。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。
常用抗结核药物的用法用量及主要不良反应总结见表1-8。
4．统一标准化学治疗方案
(1)初治涂阳肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。分为每日和间隙用药方案两种，每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2hrze／4hr。间歇用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2h
rze／4hr。
(2)复治涂阳肺结核治疗方案：每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，4～6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。简写为：2hrzse／4～6hre。间歇用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。简写为：2h[]rzse/6hre。
(3)初治涂阴肺结核治疗方案：每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2hrz／4hr。间歇用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2hrz／4hr。
上述间歇方案为我国结核病规划所采用，但必须采用全程督导化疗管理，以保证患者不间断地规律用药。
(4)耐药肺结核：主要治疗是依据药物敏感性检测结果，详细询问既往用药史，选择至少2～3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由5种药物组成，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成治疗。一般在痰菌阴转后，继续治疗18～24个月左右。在选择药物时要注意交叉耐药性，如利福平和利福喷丁，卡那霉素(km)和阿米卡星(ak)，乙硫异烟胺(1314th)和丙硫异烟胺(1321th)，喹诺酮类药物之间存在完全交叉耐药，只要有一种耐药，就不宜再选择另一种。sm和km或ak为单向交叉耐药，对sm耐药者可选用km或ak中的一种，而耐km或ak者则不能再使用sm。可供耐药病例选择的药物有氧氟沙星(oflx)，左氧氟沙星(lvfx)，1321th，对氨基水杨酸(pas)，ak，卷曲霉素((cpm)等。
5．其他治疗
(1)对症治疗：咯血处置的目的是预防和抢救因略血所致的窒息并防止肺结核播散。少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡络柳钠(安络血)等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素5～10u加入25％葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，一般为15～20分钟，然后将垂体后叶素加入5％葡萄糖液按0．1u／(kg?h)速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开。
(2)糖皮质激素在结核病的应用：仅用于结核中毒症状严熏者。使用时必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下。使用剂量依病情而定，常用泼尼松口服每日20mg，顿服，1～2周，以后每周递减5mg，用药时间为4～8周。
(3)肺结核外科手术治疗：主要的适应证是经合理化学治疗后治疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。
6．结核病控制策略与措施
(1)全程督导化学治疗：全程督导化疗是指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。．全程督导化疗的实质是医务人员承担规律用药的责任，这是解决当前结核由于不能坚持规律用药所导致的低治愈率、高复发率和高耐多药率等严重后果的最佳途径。
督导化疗的实施应覆盖全国，尤其是农村地区和弱势高危人群。督导化疗的霞点对象是痰涂阳的肺结核患者。功能完善的初级卫生保健系统对实施督导化疗十分重要，督导化疗应纳入现有的卫生保健系统，作为其工作内容之一，方便患者治在当地、防在当地。
(2)病例报告和转诊：按《中华人民共和国传染病防治法》，肺结核属于乙类传染病。各级医疗预防机构要专人负责，做到及时、准确、完整地报告肺结核疫情。同时要做好转诊工作，转诊对象为肺结核、疑似肺结核患者。乡镇卫生院和没有能力进行x线诊断的医院还应将肺结核可疑症状者推荐到结核病防治机构进行检查。县结核病防治机构对转诊患者进一步检查，特别是痰结核分枝杆菌检查，以明确诊断，同时负责随时检查各级医疗单位的病例报告并追踪转诊患者的到位情况。
(3)病例登记和归口管理：由于肺结核病程较长、易复发和具有传染性等特点，必须要长期随访，掌握患者从发病、治疗到治愈的全过程。通过对确诊肺结核病例的登记达到掌握疫情和便于管理的目的。通过病例登记，医务人员就能够在督促规律用药、按时复查、指导预防家庭内传染以及动员新发现患者的家庭接触者检查等方面采取主动措施。归口管理系指在各级综合医疗卫生机构发现的肺结核要转诊至结核病防治机构，进行进一步检查，确定化疗方案，特别是实施全程督导化疗。
(4)卡介苗接种：卡介苗接种的效果远不如脊髓灰质炎糖丸和牛痘在预防小儿麻痹和天花那么理想。目前新结核疫苗的研究正在积极进行之中。普遍认为卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果很差，但对预防由血行播散引起的结核性脑膜炎和粟粒型结核有一定作用，几个严格的科学研究报告其保护力在65％～95％。所以，世界卫生组织强调继续对新生儿进行卡介苗接种，采用冻于卡介苗行皮内法接种，保证接种质量。新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意采取与肺结核患者的隔离措施。
（5）预防性化学治疗：主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。包括hiv感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、肺部硬结纤维病灶(无活动性)、硅沉着病、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、35岁以下结核菌素试验硬结直径≥15mm者等。常用异烟肼300mg／d，顿服6～8个月。儿童用量为4～8mg／kg，或利福平和异烟肼3个月，每日顿服或每周3次。
～10时，则可诱导机体发生细胞免疫反应，此时，结核菌素皮肤试验呈阳性，提示机体已感染了结核分枝杆菌。机体感染结核分枝杆菌后，仅10％左右宿主近期或数年后发生结核病，90％的结核分枝杆菌感染者可终生不发结核病。
koch现象也提示机体对结核分枝杆菌感染的不同表现：①初感染：将结核分枝杆菌皮下注射到来感染的豚鼠，10～14天后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡；②再感染：对3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3天后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。在这个过程中，前者较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现，后者无结核分枝杆菌播散，无淋巴结肿大以及溃疡较快愈合足免疫力的反映。
(2)结核病的发生与发展：人体在首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后，若结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，在机体未发生细胞免疫反应前，该部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发性结核(亦称原发综合征)是指既有原发病灶，又有因原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结而引起的淋巴结肿大。原发病灶继续扩大，结核分枝杆菌可直接或经血流播散到邻近组织器官(包括肺内和肺外)，发牛结核病。但人体也可通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫．使其停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然可有少量结核分枝杆菌没有被消灭．长期处于休眠期，成为潜在病灶，在机体免疫功能下降时可重新生长繁殖发生结核病-因此，继发性结核可以是内源性复发，也可以是外源性重染。内源性复发是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。外源性重染是指由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，是防治工作的重点。继发性肺结核的起病时间快慢不一。一种是急性起病，常发生在青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者，表现为几周前肺部检查还是正常．发现时肺部已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查阳性。另一种是慢性起病，临床症状不明显，病灶多位于肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好。
目前认为结核病免疫保护机制主要的是细胞免疫。细胞免疫保护作用以th1为主，th1促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白细胞介素(白介素)-12可诱导th1的免疫作用，刺激t细胞分化为th1，增加γ- 干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核分枝杆菌的能力。人体感染结核分枝杆菌后，肺泡中的巨噬细胞大量分泌白介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子(tnf)- α等细胞因子，使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌入侵部位，逐渐形成结核肉芽肿，限制结核分枝杆菌的扩散并将其杀灭。t细胞则与巨噬细胞相互作用和协调，加强了完善免疫保护的作用。t淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，cd4+t细胞促进免疫反应，因此，在结核病免疫过程中有重要作用，故hiv感染者易患结核病。
2．监床表现各型肺结核临床表现的共同之处有：
(1)症状：常见有全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、纳差和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咯痰和咯血。以于咳为主，有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约一半患者有咯血，但多为少量咯血，少数为大咯血。若病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，出现大量胸腔积液时可有呼吸困难。少数青少年女性患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。
(2)体征：病变范围较小时，肺部可无体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征：触诊语音震颤增强、叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管呼吸音或细湿啰音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。支气管结核可有局限性哮鸣音。有结核性风湿症者，可间歇在四肢大关节附近有结节性红斑或环形红斑。
(二)与本病相关的体格检查和辅助检查结果
1．胸部x线检查不同类型肺结核有不同胸部x线表现：
(1)原发型肺结核：胸部x线片呈现哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。胸内淋巴结结核在胸部x线片仅见肺门淋巴结肿大。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。
(2)血行播散型肺结核：胸部x线片和ct检查开始为肺纹理重，随症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节(直径2mm左右)阴影，亚急性、慢性血行播散型肺结核胸部x线片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。
(3)继发型肺结核：胸部x线表现为多态性。
1)浸润性结核病：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变，胸部x线表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变，多发生在肺尖和锁骨下。
2)空洞性肺结核：其空洞形态不一，可呈多个空腔的虫蚀样空洞或壁薄的干酪溶解性空洞，外周有浸润病灶。
3)结核球：病灶直径在2～4cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶。
4)干酪样肺炎：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。
5)纤维空洞性肺结核：病灶呈纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。
(4)结核性胸膜炎(见第十二节)。
2．痰结核分枝杆菌检查包括痰涂片(抗酸染色)和痰结核分枝杆菌培养。
3．痰结核菌素试验目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物(purified protein derivative，ppd)。选择以ppd0．1ml(5u)于左或右前臂内侧行皮内注射，在穿刺处周围皮肤将出现红晕、硬结反应，注射48～72小时后测量和记录反应面积。48～72小时观察皮肤局部反应结果。我国规定以硬结为判断标准：硬结直径≤5mm为阴性(-)，5～9mm为一般阳性(+)，10～19mm为中度阳性(++)，≥20mm或虽不足20mm，但有水疱或坏死为强阳性(+++)。根据皮试结果判断临床意义：①阴性常见于未曾感染过结核分枝杆菌或还处于结核感染早期(4～8周)或血型播散型肺结核等重症结核患者、使用免疫抑制剂或糖皮质激素者、hiv(+)或恶性肿瘤者以及结节病者等；②阳性常提示有结核分枝杆菌感染，3岁以下儿童须按活动性结核处理，成人强阳性须考虑有活动性结核病可能。
(三)病例分析与初步诊断
1．肺结核诊断
(1)诊断方法：①病史和症状体征：症状体征对肺结核的诊断没有特异性，而有关与肺结核患者的接触史，尤其是接触时间、接触密切程度等对诊断有一定意义。在诊断过程中，为了制订下一步的治疗方案，还需要了解患者是否为新发现病例、痰是否排菌、是否正规治疗等。②影像学检查：胸部x线检查是诊断肺结核的重要方法。正侧位胸片可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、窄洞大小和洞壁特点等。肺结核病病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。胸部ct能比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节、能更清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化、更能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。③痰结核分枝杆菌检查：是确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。痰涂片抗酸染色检查是简单、快速、易行和可靠的方法，但由于非结核性分枝杆菌亦可出现阳性结果，因此，还须进行痰培养，痰培养出结核分枝杆菌常作为结核病诊断的金标准。④纤维支气管镜检查，通常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、组织培养。对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。⑤结核菌素试验：已广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，并非检出结核病，但对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。
(2)肺结核的诊断流程见图1-34。
(3)肺结核分类标准和诊断要点：1999年我国制定的结核病分类标准如下。
1)原发型肺结核：包含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，胸部x线片呈现哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较
快，可不留任何痕迹。若胸部x线片仅见肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。
2)血行播散型肺结核：包含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急，持续高热，中毒症状严重，半数以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺，但极少有呼吸困难。全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直
等脑膜刺激征，眼底检查少数患者可发现脉络膜结核结节。部分患者结核菌素试验阴性，随病情好转可转为阳性。x线胸片和ct检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。亚急性、慢性
血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，x线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。
3)继发型肺结核：多发生在成人，病程长，易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。常有活动性渗出病变、干酪样病变和愈合性病变共存。因此，继发型肺结核x线表现特点为多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。继发型肺结核包括：①浸润性肺结核：主要特点是渗出性病变易吸收．而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。②空洞性肺结核：主要特点是临床症状较多，发热、咳嗽、咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者常痰中排菌，在应用有效的化学治疗后，可出现空洞不闭合，但又长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，称为"净化空洞"。另一些患者窄洞内残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性，临床上称为"开放菌阴综合征"，对此类患者必须随访。③结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或千酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80％以上结核球有卫星灶。④干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。痰中能查出结核分枝杆菌。⑤纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。
4)结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5)其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。
6)菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部x线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④ppd(5tu)强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌pcr和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦balf检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦～⑧条中任何1项可确诊。
另外，在结核病的诊断中需要注意以下情况：①痰菌检查记录，其格式以涂(+)，涂(-)，培(+)，培(-)表示。当患者无痰或未查痰时。则注明(无痰)或(未查)。②治疗状况记录，包括：a)初治：是指尚未开始抗结核治疗的患者或正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者或不规则化疗未满1个月的患者．b)复治：是指初治失败的患者或规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者或不规律化疗超过1个月的患者或慢性排菌患者。③肺结核的记录方式：按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发型肺结核右中涂(-)，初治。继发型肺结核双上涂(+)，复治。血行播散型肺结核可注明(急性)或(慢性)；继发型肺结核可注明(浸润性)、(纤维空洞)等。并发症(如自发性气胸、肺不张等)、并存病(如糖尿病等)、手术(如肺切除术后、胸廓成形术后等)可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写。
2．鉴别诊断
(1)肺炎：主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急伴有发热，咳嗽、咳痰明显。x线胸片表现为密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降。1～2周左右阴影有明显吸收。
(2)慢性阻塞性肺疾病：多表现慢性咳嗽、咯痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。
(3)支气管扩张：慢性反复咳嗽、咯痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者x线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，ct特别是高分辨ct能发现支气管腔扩大，可确诊。
(4)肺癌：肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部x线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。痰脱落细胞和痰菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。
(5)肺脓肿：多有高热、咯大量脓臭痰，x线胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。
(6)纵隔和肺门疾病：原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔．淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。
(7)其他疾病：肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。另外，还特别需要注意以下与肺结核相关的疾病：①hiv／aids：在hiv／aids死亡病例中，至少有1／3病例是由hiv／aids与结核的双重感染所致。hiv／aids与结核病双重感染病例的临床表现是症状和体征多，如体重减轻、长期发热和持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛，肺部x线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块，下叶病变多见，胸膜和心包有渗出等，结核菌素试验常为阴性，应多次查痰。治疗过程中常出现药物不良反应，易产生获得性耐药。治疗以6个月短程化疗方案为主，可适当延长治疗时间，一般预后差。②肝炎：异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用，用药前和用药过程中应定期监测肝功能。严重肝损害的发生率为1％，但约20％患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无须停药，但应注意观察，绝大多数的转氨酶可恢复正常。如有纳差、黄疸或肝大应立即停药，直至肝功能恢复正常。对严重肝炎，肺结核又必须治疗者，可考虑使用2she／10he方案。③糖尿病：糖尿病合并肺结核有逐年增高趋势，对此类患者，必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能奏效，其化疗原则与单纯肺结核相同，只是治疗期可适当延长。④硅沉着病：是并发肺结核的高危人群，ⅲ期硅沉着病患者合并肺结核的比例可高达50％以上。其化疗原则与单纯肺结核相同，药物预防性治疗是防止硅沉着病并发肺结核的有效措施，使用方法为inh300mg／d，6～12个月，可减少发病约70％。
3．并发症常见并发症有结核性脓胸、自发性气胸、支气管扩张、肺气肿、肺心病等。
(四)治疗和预防原则及措施
1．化学治疗的原则肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。
(1)早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。
(2)规律，严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。
(3)全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。
(4)适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。 (5)联合：联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。
2．化学治疗的主要作用
(1)杀菌作用：迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，使患者由传染性转为非传染性，减轻组织破坏，缩短治疗时间，可早日恢复工作，临床上表现为痰菌迅速阴转。
(2)防止耐药菌产生：防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施，耐药变异菌的发生不仅会造成治疗失败和复发。而且会造成耐药菌的传播。
(3)灭菌：彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最终目的。使完成规定疗程治疗后无复发或复发率很低。
3．常用抗结核病药物(表1-8)
注：体重<50kg用0．45，≥50kg用0．6，s,z、th用量亦按体重调节；
△老年人每次0．75g；
**前2月25mg／kg，其后减至15mg／kg
***每日分2次服用(其他药均为每日一次)
4．统一标准化学治疗方案
(1)异烟肼(inh，h)：对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。最低抑菌浓度为0．025～0．05μg／ml。口服后迅速吸收，血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20～100余倍。脑脊液中药物浓度也很高。成人剂量每日300mg，顿服；儿童为每日5～10mg／kg，最大剂量每日不超过300mg，结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童20～30mg／kg，成人10～20mg／kg偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，须注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素b吡啰醇。
(2)利福平(rfp，r)：最低抑菌浓度为0．06～0．25μg／ml，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对c菌群有独特的杀菌作用。inh与rfp联用可显著缩短疗程。口服1～2小时后达血高峰浓度，半衰期为3～8小时，有效血浓度可持续6～12小时，药量加大持续时间更长。口服后药物集中在肝脏，主要经胆汁排泄，胆汁药物浓度可达200μg／ml。未经变化的药物可再经肠吸收，形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血浓度，故推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。利福平及其代谢物为橘红色，服后大小便、眼泪等为橘红色。成人剂量为每日8～10mg／kg，体重在50kg及以下者为450mg，50kg以上者为600mg，顿服。儿童每日10～20mg／kg。间歇用药为600～900mg，每周2次或3次。用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。妊娠3个月以内者忌用，超过3个月者要慎用。
其他利福霉素类药物有利福喷丁(rflt)，该药血清峰浓度(cmax)和半衰期分别为10～30μg／ml和12～15小时。rft的最低抑菌浓度为0．015～0.06μg／ml，比rfp低很多。上述特点说明rft适于间歇使用。使用剂量为450～600mg，每周2次。rft与rfp之间完全交叉耐药。
(3)吡嗪酰胺(pza，z)：主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的b菌群。在6个月标准短程化疗中，pza与inh和rfp联合用药，是第三个不可缺的重要药物。对手新发现初治涂阳患者pza仅在头两个月使用，因为使用2个月的效果与使用4个月和6个月的效果相似。成人用药为1．5g／d，每周3次用药为1．5～2．0g／d，儿童每日为30～40mg／kg，常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。
(4)乙胺丁醇(emb，e)：乙胺丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为0．95～7．5g／ml，口服易吸收，成人剂量为0．75～1．0g／d，每周3次用药为1．0～1．25g／d。不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。
(5)链霉素(sm，s)：链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。肌肉注射，每日量为0．75g，每周5次；间歇用药每次为0．75～1．0g，每周2～3次。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。
常用抗结核药物的用法用量及主要不良反应总结见表1-8。
4．统一标准化学治疗方案
(1)初治涂阳肺结核治疗方案：含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核。分为每日和间隙用药方案两种，每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2hrze／4hr。间歇用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2hrze／4hr。
(2)复治涂阳肺结核治疗方案：每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，4～6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期2个月。简写为：2hrzse／4～6hre。间歇用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。简写为：2h[]rzse/6hre。
(3)初治涂阴肺结核治疗方案：每日用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2hrz／4hr。间歇用药方案是：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写为：2hrz／4hr。
上述间歇方案为我国结核病规划所采用，但必须采用全程督导化疗管理，以保证患者不间断地规律用药。
(4)耐药肺结核：主要治疗是依据药物敏感性检测结果，详细询问既往用药史，选择至少2～3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由5种药物组成，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成治疗。一般在痰菌阴转后，继续治疗18～24个月左右。在选择药物时要注意交叉耐药性，如利福平和利福喷丁，卡那霉素(km)和阿米卡星(ak)，乙硫异烟胺(1314th)和丙硫异烟胺(1321th)，喹诺酮类药物之间存在完全交叉耐药，只要有一种耐药，就不宜再选择另一种。sm和km或ak为单向交叉耐药，对sm耐药者可选用km或ak中的一种，而耐km或ak者则不能再使用sm。可供耐药病例选择的药物有氧氟沙星(oflx)，左氧氟沙星(lvfx)，1321th，对氨基水杨酸(pas)，ak，卷曲霉素((cpm)等。
5．其他治疗
(1)对症治疗：咯血处置的目的是预防和抢救因略血所致的窒息并防止肺结核播散。少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡络柳钠(安络血)等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素5～10u加入25％葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，一般为15～20分钟，然后将垂体后叶素加入5％葡萄糖液按0．1u／(kg?h)速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开。
(2)糖皮质激素在结核病的应用：仅用于结核中毒症状严熏者。使用时必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下。使用剂量依病情而定，常用泼尼松口服每日20mg，顿服，1～2周，以后每周递减5mg，用药时间为4～8周。
(3)肺结核外科手术治疗：主要的适应证是经合理化学治疗后治疗无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。
6．结核病控制策略与措施
(1)全程督导化学治疗：全程督导化疗是指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。．全程督导化疗的实质是医务人员承担规律用药的责任，这是解决当前结核由于不能坚持规律用药所导致的低治愈率、高复发率和高耐多药率等严重后果的最佳途径。
督导化疗的实施应覆盖全国，尤其是农村地区和弱势高危人群。督导化疗的霞点对象是痰涂阳的肺结核患者。功能完善的初级卫生保健系统对实施督导化疗十分重要，督导化疗应纳入现有的卫生保健系统，作为其工作内容之一，方便患者治在当地、防在当地。
(2)病例报告和转诊：按《中华人民共和国传染病防治法》，肺结核属于乙类传染病。各级医疗预防机构要专人负责，做到及时、准确、完整地报告肺结核疫情。同时要做好转诊工作，转诊对象为肺结核、疑似肺结核患者。乡镇卫生院和没有能力进行x线诊断的医院还应将肺结核可疑症状者推荐到结核病防治机构进行检查。县结核病防治机构对转诊患者进一步检查，特别是痰结核分枝杆菌检查，以明确诊断，同时负责随时检查各级医疗单位的病例报告并追踪转诊患者的到位情况。
(3)病例登记和归口管理：由于肺结核病程较长、易复发和具有传染性等特点，必须要长期随访，掌握患者从发病、治疗到治愈的全过程。通过对确诊肺结核病例的登记达到掌握疫情和便于管理的目的。通过病例登记，医务人员就能够在督促规律用药、按时复查、指导预防家庭内传染以及动员新发现患者的家庭接触者检查等方面采取主动措施。归口管理系指在各级综合医疗卫生机构发现的肺结核要转诊至结核病防治机构，进行进一步检查，确定化疗方案，特别是实施全程督导化疗。
(4)卡介苗接种：卡介苗接种的效果远不如脊髓灰质炎糖丸和牛痘在预防小儿麻痹和天花那么理想。目前新结核疫苗的研究正在积极进行之中。普遍认为卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果很差，但对预防由血行播散引起的结核性脑膜炎和粟粒型结核有一定作用，几个严格的科学研究报告其保护力在65％～95％。所以，世界卫生组织强调继续对新生儿进行卡介苗接种，采用冻于卡介苗行皮内法接种，保证接种质量。新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意采取与肺结核患者的隔离措施。
（5）预防性化学治疗：主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。包括hiv感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、肺部硬结纤维病灶(无活动性)、硅沉着病、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、35岁以下结核菌素试验硬结直径≥15mm者等。常用异烟肼300mg／d，顿服6～8个月。儿童用量为4～8mg／kg，或利福平和异烟肼3个月，每日顿服或每周3次。
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