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公卫执业助理医师实践技能

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病历摘要:男性,53岁,恶心、乏力伴尿黄2年余。 患者在2年前开始无明显诱因出现恶心,食欲减退,进食油腻食物更明显;乏力,劳累后上述症状加重,无腹痛、腹胀及肢体水肿等症状,未进行系统检查治疗。发病来自觉尿色发黄,尿量可;大便无明显改变。睡眠较差,体重无明显减轻。 既往体健,无药物过敏史,否认结核肝炎病史,其父曾因肝硬化去世,无烟酒不良嗜好。 体格检查:T 36.9℃,P 72次/分,R 17次/分,BP 130/80mmHg。神志清,自主体位,面色灰黄,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜轻度黄染。心肺(-),腹平软,无腹壁静脉曲张,无压痛反跳痛,肝肋下3cm,质中,边缘光滑,脾未触及,肝区叩痛(+),移动性浊音(-)。双下肢无水肿,神经系统无异常。 实验室检查:血常规:WBC 5.7×10/1,N 0.62,L 0.38,Hb 123g/L,PLT 156×10/L;乙肝五项:HBsAg(+),HBcAb(+),HBeAg(+);尿常规尿胆红素、尿胆原增高;粪常规正常;SGPT显著提高。

正确答案:诊断及诊断依据 1.诊断慢性活动性乙型肝炎。 2.诊断依据 (1)有厌食、进食油腻食物恶心等肝功能异常的典型的临床表现,有消化不良和尿色黄染等表现。 (2)中年、男性。 (3)有面色灰黄,巩膜黄染,肝大、肝区叩痛等表现。 (4)血常规正常,乙肝五项明显异常,尿胆红素、尿胆原增高,SGPT显著提高。
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