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临床执业助理医师实践技能

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病史摘要男性,48岁。恶心、乏力、伴尿色黄3年余。 3年前开始,无明显诱因出现恶心,食欲减退、乏力,并伴尿色发黄,劳累后加重,但无腹痛、肩背部痛、腹胀及肢体浮肿等症状,曾多次发现肝功能异常(具体不详),未系统诊治。发病以来,间断出现尿色发黄,但尿量不少;大便稀,1~2次/日,无脓血便。睡眠质量差,体重无明显减轻。否认胃肠疾病史。近15年多次发现HBSAg(+),未系统诊治。无手术及药物过敏史。吸烟5年,每天半包,饮酒5年余,每日1~2两。 查体:T36.80℃,P76次/分,R16次/分,BP125/60mmHg。神志清,面色晦暗,浅表淋巴结未触及,巩膜轻度黄染。心肺检查未见异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,无压痛及反跳痛,肝肋下2厘米,质中等,无触痛,脾未触及,无移动性浊音,双下肢不肿。 实验室检查:血常规:Hb125g/L,WBC6.5×10/L,PLT140×10/L;HBSAg(+),抗HBcAb(+),HBeAg(+),ALT75IU/L,AST58IU/L,A/G1.8,总胆红素44.46μmol/L,直接胆红素27.36μmol/L,粪便隐血阳性。 要求:根据以上病史摘要,请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:11分钟

正确答案:评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分) 慢性活动性乙型肝炎4分 (二)诊断依据(4分) 1.中年、男性,有长期HBSAG(+)史1分 2.典型的临床表现:肝功能异常和消化不良症状及尿黄1分 3.面色晦暗,巩膜黄染,肝大,脾不大,腹水征阴性1分 4.血常规正常,肝功能异常,胆红素(直接、间接)增高,粪便隐血阴性1分 二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分) 1.肝炎后肝硬化2分 2.胆囊炎、胆石症1分 3.胆道系统及胰腺肿瘤1分 三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中3项得5分) 1.腹部B超或CT检查2分 2.上消化道造影1分 3.肿瘤标志物的检查如AFP1分 4.必要时行肝穿检查1分 四、治疗原则(3分) 1.一般治疗:支持治疗。0.5分 2.使用保肝药物1分 3.抗病毒治疗1分 4.中医药治疗0.5分
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