病史摘要女性,46岁,阵发性右上腹痛1天
患者1天前进油腻食物后,出现右上腹部疼痛,阵发加剧。疼痛向右肩背部放射。继而出现发热,伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血、黑便。发病以来,二便正常。既往体健,否认心、肝、肾病史,无药物过敏史。
查体:T38.8℃,P110次/分,R24次/分,BP110/60mmHg,急性面容,结膜无苍白,巩膜无黄染。心肺未见异常,腹稍胀,未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张,Murphy征(+)。腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。
实验室检查:Hb130g/L,WBC13×10/L。B超示胆囊增大,壁增厚,腔内可见多个强回声光团伴声影。肝、胰、脾、肾未见异常。
要求:根据以上病史摘要,请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:11分钟
正确答案:评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)初步诊断(4分):(助理医师答出其中2项得4分)
1.局限性腹膜炎1分
2.急性胆囊炎1.5分
3.胆囊结石1.5分
(二)诊断依据(4分):(助理医师答出其中3项得4分)
1.脂餐后急性发病1分
2.右上腹部疼痛,阵发加剧,疼痛向右肩部放射1分
3.右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张,Murphy征(+)1分
4.B超所见1分
二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)
1.胆管结石、胆管炎1分
2.急性胰腺炎1.5分
3.消化性溃疡1.5分
三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)
1.重复胆囊B超2分
2.必要时腹部CT1.5分
3.血淀粉酶检查1.5分
二、治疗原则(3分)
1.非手术治疗:禁食、胃肠减压、抗炎、对症治疗1.5分
2.急诊开腹探查,行胆囊切除术1.5分

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