病史摘要男性，55岁，发作性胸痛1年。 患者1年前开始间断出现劳累时心前区疼痛，有压迫感，疼痛向左肩背部放射，持续4～5分钟，休息后可自行缓解，无恶心、呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均正常，疑为"冠心病"，给予消心痛10mg／次，3次／日，因患者服药后头痛，而自行停药，此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支／日，少量饮酒。 查体：T36．6℃，P75次／分，R18次／分，BP120／80mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率75次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图未见异常。 要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：11分钟
正确答案:评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)(助理医师答出稳定性心绞痛可得4分，只答出冠心病得3分)
冠心病1分
稳定性心绞痛2分
心脏不大0．5分
心功能(Killip)Ⅰ级0．5分
(二)诊断依据(4分)
1．中年男性，有吸烟史1分
2．与劳累有关的胸痛，向左肩背放射，每次发作情形相似，病情稳定超过3个月1．5分
3．持续时间4～5分钟，休息可缓解1分
4．心电图正常0．5分
二、鉴别诊断(3分)(助理医师答出其中2项得3分)
1．心脏神经官能症1分
2．不稳定型心绞痛1分
3．肋间神经痛1分
三、进一步检查(5分)(助理医师答出3项得5分)
1．运动试验1．5分
2．超声心动图0．5分
3．放射性核素检查0．5分
4．血常规检查，血脂、血糖1．5分
5．心导管检查1分
四、治疗原则(4分)
1．一般治疗：去除诱因，戒烟酒，低脂饮食，适当运动1分
2．药物治疗：β受体阻滞剂，钙拮抗剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物2分
4．介入和外科治疗1分
微信扫一扫手机做题