病历摘要
男性，45岁，乏力，腹胀3个月，加重伴发热1周。
患者3个月前无明显诱因感乏力、腹胀。伴食欲下降，无恶心，呕吐，未就诊。1周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温最高达38.5℃，遂来门诊就诊。发病以来尿量少，尿色深，大便正常，体重增加5Kg。
20年前体检时发现HBsAg（+），抗HBc（+），无高血压，心脏病及慢性肾脏病史、无长期服药史，无烟酒嗜好，母亲死于“慢性乙肝，肝硬化”，无遗传家族史。
查体：T38.2℃，P95次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，查体合作。面色晦暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率95次份，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾肋下3cm，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无异常。
实验室检查：血常规，Hb105g/L，WBC6.5×10
/L，N0.85，L0.15，Plt33×10/L，肝功能，ALT62U/L，AST85U/L，A30g/L，G38g/L，TBil45.3μmol/L，DBil35.5μmol/L，HBV-DNA6.25×10
coples/ml。腹水检查：外观为黄色、稍混浊、比重1.016，WBC660×10
/L，中性粒细胞0.75，腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（+），未见肿瘤细胞。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟
正确答案:评分要点：（总分22分）
一、初步诊断及诊断依据（9分）
（一）初步诊断
1.慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）（1分）
脾功能亢进（0.5分）
2.自发性腹膜炎（0.5分）
（二）主要诊断依据
1.慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）脾功能亢进
（1）中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹胀。（0.5分）
（2）20年前体检发现：HBsAG（+），抗HBC（+），HBEAG（+）（1分）
（3）查体：慢性病容，皮肤和巩膜轻度黄染，肝掌、蜘蛛痣（+），脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。（1.5分）
（4）辅助检查：肝功能：ALT、AST升高，胆红素升高、A/G倒置。HBV-DNA阳性。血红蛋白及血小板降低。（1.5分）
2.自发性腹膜炎：
（1）肝硬化患者继发腹水加重，出现发热伴腹痛。（0.5分）
（2）查体：体温升高，移动性浊音（+）腹部有压痛反跳痛。（1分）
（3）实验室检查：血常规：中性粒细胞比例增高，腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养鉴定为大肠埃希菌。（1分）
二、鉴别诊断（3分）
1.其他类型肝硬化；丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害等。（1.5分）
2.引起腹水的其他疾病；肿瘤性疾病、结核性腹膜炎等。（1.5分）
三、进一步检查（5分）
1.尿常规粪常规粪隐血、肾功能、电解质、血气分析、血氨。（1.5分）
2.甲胎蛋白（AFP）。（1分）
3.丙肝病毒标志物。（1分）
4.腹部B超或CT。（1.5分）
四、治疗原则（5分）
1.一般治疗：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白，软食。（1分）
2.应用抗菌药物。（1分）
3.腹水治疗：限钠，利尿，输注白蛋白，必要时穿刺抽液。（1分）
4.抗病毒治疗。（1分）
5.保肝治疗及对症处理。（1分）
微信扫一扫手机做题