病历摘要
女性,29岁,产后26天,右乳房疼痛伴发热3天。
患者26天前足月剖宫产,产后乳汁少。给予按摩催乳治疗。3天前开始感右侧乳房胀痛。疼痛逐日加重伴发热及乏力。既往无乳房疾病史,无糖尿病史,无药物过敏及手术,外伤史。无肿瘤家族史。
查体:T39.5℃,P90次/分,R22次/分,BP120/70mmHg。神志清楚,皮肤巩膜无黄染。心、肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。乳腺检查:右乳房外侧红肿,皮温高,压痛明显,右腋窝可触及2枚肿大淋巴结,约2cm×1cm大小。左乳及左腋窝未见异常。
实验室检查:血常规:Hb110g/L,WBC13.5×10/L,N0.85,Plt200×10
/L。
正确答案:评分要点:(总分22分)
一、初步诊断及诊断依据(9分)
(一)初步诊断
急性乳腺炎(4分)
(二)主要诊断依据
1.产后1个月内,右乳房疼痛伴发热,乏力。(1分)
2.右乳房外侧红肿,皮温高,压痛明显,右腋窝淋巴结肿大。(2分)
3.白细胞计数和中性粒细胞比例升高。(2分)
二、鉴别诊断(4分)
1.乳房皮肤、皮下组织感染(疖、丹毒)(2分)
2.炎性乳腺癌(1分)
3.乳腺囊性增生病(1分)
三、进一步检查(4分)
1.乳房B超(2分)
2.右乳红肿区诊断性穿刺,细菌培养+药敏。(2分)
四、治疗原则(5分)
1.排空乳汁,局部湿敷(1.5分)
2.脓肿形成进行抗生素治疗(1.5分)
3.脓肿形成进行切开引流(2分)

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