简要病史:女性,28岁,乏力,皮肤巩膜黄染2周门诊入院。
正确答案:评分要点:(总分15分)
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无感染或服用药物、及其与发病时间的关系。(1分)
②乏力:起病急缓,有无头晕和心悸,能否胜任平时的工作。(2分)
③巩膜黄染:如何发现,有无尿色的变化,皮肤黄染和瘙痒及白陶士便。(2.5分)
④伴随症状:有无牙关节痛,口腔溃疡,脱发,光过敏和发热,腹痛,恶心,呕吐和厌油腻食物及关节痛。(2分)
2.诊疗经过
①发病以后饮食,睡眠、大小便及近期体重变化情况。(0.5分)
②是否到医院就诊做过检查:血常规,尿常规,肝肾功能和抗人球蛋白试验。(1分)
③治疗情况:是否用过糖皮质激素等治疗,疗效如何。(1分)
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无胆道疾病,自身免疫性疾病病史,月经婚育史。(2.5分)
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。(1分)
(二)能围绕病情询问。(1分)
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