简要病史:女性,55岁,间断左下腹痛,腹泻2年,加重3天门诊就诊。
正确答案:评分要点:(总分15分)
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无精神紧张,饮食不当,饮酒及服药。(2分)
②腹泻:每日大便次数及量,粪便性状(包括颜色改变,有无脓血和黏液)。(2.5分)
③腹痛:具体部位,性质,程度及持续时间,与排便的关系、加重或缓解因素。(1.5分)
④伴随症状:有无发热,盗汗,关节痛,里急后重。(1分)
⑤发病以后饮食,睡眠、大小便及近期体重变化情况。(1分)
2.诊疗经过
①是否到医院就诊做过检查:血常规,粪常规,粪培养,钡灌肠造影,结肠镜检查。(1分)
②治疗情况:用药情况,疗效如何。(1分)
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无结核病,细菌性痢疾,阿米巴痢疾,炎症性肠病及肿瘤病史,有无疫区居住史,月经婚育史。(2.5分)
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。(1分)
(二)能围绕病情询问。(1分)
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