简要病史:男性,58岁,突发心前区疼痛伴心悸3小时急诊就诊。
正确答案:评分要点:(总分15分)
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无劳累,情绪激动,饱餐。(1分)
②胸痛:性质、程度、范围、持续时间、有无放射、与活动体位呼吸的关系,加重或缓解因素。(2.5分)
③心悸:是否突发突止,持续时间,发作时的脉率与节律。(1分)
④伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、有无呼吸困难、咯血,有无多食,出汗及消瘦,有无反酸,烧心,有无昏厥,黑朦,意识障碍。(3分)
⑤发病以后饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。(0.5分)
2.诊疗经过
①是否到医院就诊做过检查:心电图,超声心动图,胸部X线片及血生化检查。(1分)
②治疗情况:用药情况,疗效如何。(1分)
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无冠心病,糖尿病,胃食管疾病及相关家族遗传病史,有无外伤史,有无烟酒嗜好。(2.5分)
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。(1分)
(二)能围绕病情询问。(1分)
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