简要病史:女性,25岁,发热,腹泻,右下腹痛3月余门诊入院。
正确答案:评分要点:(总分15分)
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无劳累,不洁饮食及不良生活条件与居住状况,近期有无旅游。(1分)
②发热:每日体温变化情况,有无寒战。(1分)
③腹泻的次数,大便的性状,量,气味,有无里急后重,有无腹泻与便秘交替。(2分)
④腹痛的具体部位,性质,程度,持续时间,有无放射,加重或缓解因素。(1.5分)
⑤伴随症状:有无头痛,恶心,呕吐,口干。(1.5分)
⑥发病以后饮食,睡眠、大小便及近期体重变化情况。(1分)
2.诊疗经过
①是否到医院就诊做过检查:血沉,尿常规,粪常规及隐血试验,PPD试验,胸部X线片,腹部B超,结肠镜检查。(1分)
②治疗情况:是否用过抗菌药物,疗效如何。(1分)
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无消化系统疾病病史,有无结核病史或结核病患者接触史、有无胃肠道手术史,有无痒疮,肛裂病史,月经婚育史。(2.5分)
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。(1分)
(二)能围绕病情询问。(1分)
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