简要病史:女性,36岁,呕吐伴上腹痛1天门诊就诊。
正确答案:评分要点:(总分15分)
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无饮食不当或不洁饮食,饮酒,服药,劳累及精神因素。(1分)
②呕吐是否为喷射样,呕吐的时间与进食的关系,呕吐物的性质(需询问有无呕血,呕血量,有无厌食),呕吐后腹痛能否缓解。(2分)
③腹痛:具体部位,性质,程度及持续时间,有无放射及放射部位,加重或缓解因素。(2分)
④伴随症状:有无畏寒、发热、乏力、头痛、头晕、恶心、尿色变化、有无腹泻、便血等大便性状改变。(2分)
⑤近期饮食及体重变化情况。(1分)
2.诊疗经过
①是否到医院就诊做过检查:血常规,尿常规,血淀粉酶,尿淀粉酶,腹部B超检查。(1分)
②治疗情况:用药情况,疗效如何。(1分)
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无高血压,心脏病,胃炎,消化性溃疡,胆胰疾病,糖尿病病史及手术史,月经婚育史。(2.5分)
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。(1分)
(二)能围绕病情询问。(1分)
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