简要病史:男性,46岁,乏力,腹胀2年,伴呕血,黑便6小时急诊入院,既往大量饮酒15年。
正确答案:评分要点:(总分15分)
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:发病与饮食(需询问是否进食粗糙性食物),药物,劳累关系。(1分)
②腹胀的部位,程度,乏力的程度。(1分)
③呕血的次数,量,具体的颜色(需询问为鲜红色、暗红色还是咖啡色),是否混有食物。(2分)
④黑便的次数,量,具体性状。(2分)
⑤伴随症状:有无腹痛,头晕,心悸,意识障碍。(1分)
⑥发病以后饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。(1分)
2.诊疗经过
①是否到医院就诊做过检查:粪常规+隐血,血常规,肝肾功能,腹部B超检查。(1分)
②治疗情况:用药情况,疗效如何。(1分)
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无消化性溃疡,肝病,血液系统疾病及肿瘤病史,有无地方病及流行病区居住史,每日饮酒量,有无肿瘤家族史。(2.5分)
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。(1分)
(二)能围绕病情询问。(1分)
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