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临床执业助理医师实践技能

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女性,25岁,反复口腔溃疡,面部红斑伴发热2个月。 患者2个月前无明显原因反复口腔溃疡,疼痛不明显。后出现面部暗红色皮疹,伴间歇发热,体温在38℃左右。轻咳、无痰,无咽痛,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,不挑食。有明显脱发,睡眠正常。既往对紫外线过敏,偶有双膝关节肿痛,无结核病史,月经正常,无毒物及放射线接触史,近期未去过疫区,无遗传病家族史。 查体:T 38℃,P 110次/分,R 20坎/分,BP 120/70mmHg。头发略稀疏,面颊部暗红色皮疹,皮疹边界清楚,略高出皮面,浅表淋巴结未触及肿大,结膜无苍白,巩膜无黄染。舌面及颊黏膜有散在溃疡,咽部略充血,扁桃体不大,甲状腺不大。双肺未闻及干、湿啰音,心界不大,心率110次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双下肢无水肿。双膝关节无红肿,压痛阳性,浮髌实验阴性,余关节无异常。 实验室检查:血常规Hb 130g/L,WBC 7.5×10/L,分类正常,Plt 205×10/L。尿常规:尿蛋白(++),尿蛋白定量0.75g/d(正常值0~0.25g/d)。抗核抗体1:320(正常值1:<100),类风湿因子16U/ml(正常值0~20U/ml)。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。

正确答案:

一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.系统性红斑狼疮 2.狼疮肾炎 (二)诊断依据 1.系统性红斑狼疮 (1)青年女性。 (2)脱发,发热,紫外线过敏。 (3)无痛性口腔溃疡,有面部皮疹,双膝关节压痛阳性。 (4)尿蛋白阳性,抗核抗体阳性。 2.狼疮肾炎 (1)符合系统性红斑狼疮诊断。 (2)尿常规:尿蛋白(++),尿蛋白定量0.75G/D。 二、鉴别诊断 1.复发性口腔溃疡 2.白塞病 3.类风湿关节炎 4.急性肾小球肾炎 三、进一步检查 1.复查血,尿常规。 2.抗双链DNA抗体,抗ENA抗体,补体C3、C4。 3.胸部X线片检查。 4.肾活检。 四、治疗原则 1.避免紫外线照射。 2.应用糖皮质激素治疗。 3.应用免疫抑制剂治疗。 4.应用外用药治疗面部皮疹。

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