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临床执业助理医师实践技能

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男性,55岁,低热2周,胸闷1周。 2周前无明显诱因出现低热、乏力、轻咳,体温波动于37.4℃~37.8℃,多于下午明显,服用"感冒药"体温可降至正常。1周来感右侧胸胀闷,活动后明显,伴乏力,为进一步诊治而入院。否认咯血和呼吸困难。发病以来食欲差,大小便正常,睡眠尚可,偶有盗汗,体重下降约3kg。既往史:曾于体检时发现双上肺钙化灶。2型糖尿病病史2年,口服降糖药治疗,血糖控制尚可。吸烟史20年,每天约20支,已戒2年。 查体:T 37.4℃,P 85次/分,R 20次/分,BP 110/70mmHg,神志清楚。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇无发绀。右肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音,呼吸音明显减弱,未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大,心率85次/分,律齐。腹平软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。 辅助检查:胸部X线片示右下肺大片状阴影,密度均匀,肋膈角消失,上缘呈外高低弧形。双上肺可见不规则钙化灶及纤维素条影。血WBC 7.2×10/L,N 0.64,Hb 132g/L。ESR 73mm/h。Glu 7.8mmol/L(空腹)。 要求:根据以上病理摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进 一步检查与治疗原则。

正确答案:一、初步诊断及诊断依据 (一)初步诊断 1.右侧结核性渗出性胸膜炎 2.双上肺结核(陈旧性) 3.2型糖尿病 (二)诊断依据 1.亚急性起病。表现为低热、干咳和胸闷。 2.有午后发热、乏力、盗汗、体重下降等结核中毒症状。 3.糖尿病为结核易患因素。 4.病史及胸部X线片提示陈旧性肺结核。 5.查体及胸X线片示右侧胸腔积液征象。 6.血常规正常,ESR明显增快。 二、鉴别诊断 1.恶性胸腔积液 2.类肺炎性胸腔积液 3.其他原因所致胸水(结缔组织病等) 三、进一步检查 1.胸腔穿刺常规+生化(含ADA、CEA),找结核菌、脱落细胞检查。 2.PPD皮试、结核抗体等。 3.定期复查血常规、血糖、肝肾功能。 4.必要时胸部CT及支气管镜检查。 5.胸膜活检,必要时胸腔镜检查。 四、治疗原则 1.一般治疗休息、营养支持。 2.执行传染病报告制度。 3.抗结核治疗(早期、适量、联合、规律、全程)。 4.反复穿刺抽取胸腔积液。
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