【病例摘要】 患者男性,60岁。 主诉:突发头痛并右肢体活动不灵活2h。 病史:患者于2h前突发头痛并右侧肢体活动不灵活,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,并含有咖啡渣样物质,不能站立、行走,右手不能持物,发病后小便失禁1次。无意识不清及肢体抽搐,无肢体麻木。在家未行任何诊治,急入院。有高血压病病史3年。 查体:T38.5℃,P89次/分,R22次/分,BP165/100mmHg;意识模糊,反应淡漠,双瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反应存在,双眼向左侧凝视,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,颈无抵抗,左肢体活动正常,右侧上肢肌力1级,下肢肌力0级,肌张力高,右下肢腱反射(+ + +),右侧Babinski征(+),Kernig征(-)。 化验:Hb120g/L,WBC13.6×10/L,PLT150×10/L;粪常规(-);尿常规(-)。
正确答案:【评分要点】
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①脑出血。
②高血压病(2级,极高危险组)。
③应激性溃疡。
(2)诊断依据
①有高血压史,血压高。
②突发头痛、呕吐,小便失禁,右侧肢体活动不灵活。
③呕吐物为胃内容物,并含有咖啡渣样物质。
④意识模糊,双眼向左凝视,右侧中枢性面舌瘫、偏瘫,BABinski征(+)。
2.鉴别诊断(5分)
①脑血栓形成。
②脑栓塞。
③蛛网膜下腔出血。
④脑瘤、脑外伤。
3.进一步检查(4分)
①头颅CT(首选)。
②头颅MRI。
③腰穿脑脊液检查。
④血脂血糖、血生化检查。
4.治疗原则(3分)
①卧床休息,保持安静,防止继续出血。
②积极防治脑水肿,减低颅内压。
③适当控制血压,改善脑循环。
④加强护理,防治并发症。
⑤禁饮食或流质饮食,应用抑制胃酸分泌药物和胃黏膜保护剂治疗消化性溃疡。
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