病例摘要: 男性,20岁,因车祸致伤左胸部、左上腹部,持续性疼痛伴头晕乏力6小时。 体格检查:BP80/50mmHg,P120次/分。神志清楚,表情痛苦。头部未发现伤痕,左下胸部可见皮下瘀斑,有明显挤压痛。腹壁无伤痕,腹部对称,略膨隆,全腹压痛、反跳痛,无腹肌紧张,尤以左上腹部为重。叩诊移动性浊音阳性,听诊肠鸣音减弱。 腹腔穿刺抽出不凝固血液。
正确答案:分析步骤:
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断:经分析本例初步诊断为:腹部闭合性损伤,脾破裂伴失血性休克;闭合性胸部损伤、肋骨骨折。
诊断依据:
(1)左胸部、左上腹部受伤史,伴失血症状,腹部损伤中首先考虑脾损伤。
(2)体检:①bp
,p
的休克表现;②左下胸有明显挤压痛,为肋骨骨折体征;③腹膜刺激征、移动性浊音阳性,均为腹腔内出血的表现。
(3)腹腔穿刺抽出不凝固血液,为腹内出血的直接证据。
2.鉴别诊断
(1)肝破裂:一般外伤部位稍偏右,腹腔穿刺抽出血液中含有胆汁,损伤后因胆汁刺激腹膜刺激征明显。
(2)肠系膜血管破裂:可有腹内急性出血,但受伤部位多在腹中部。
(3)空腔脏器穿孔:引起炎症、休克有一个过程;腹腔穿刺液中有胃肠道内容物,故腹膜刺激征严重。
3.进一步检查
(1)血、尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查。
(2)影像学检查:①x线胸片可观察有无肋骨骨折和气液胸,腹平片可排除空腔脏器穿孔;②b超检查主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤;③ct检查对实质性脏器的损伤及其范围程度有重要的诊断价值。
4.治疗原则
(1)备血、输液抗休克治疗;全身应用抗生素。
(2)急诊手术行脾切除或脾修补。
(3)胸带包扎固定胸部。



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