男性,48岁。右上腹胀痛伴乏力半年。 患者于半年前开始出现右上腹胀痛,向背部放射,伴乏力,下午及劳累后明显。食欲尚可,无发热、厌油腻食物等症状,体重变化不大。有乙型肝炎病史10余年,未规范治疗。 查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,BP130/80mmHg。皮肤巩膜无黄染,未见蜘蛛痣。浅表淋巴结来触及肿大。心肺检查未见异常。未见腹壁静脉曲张,腹软。肝肋下可触及边缘,质硬,边缘不规则,触痛(+),上界位于右锁骨中线第5肋间,脾肋下2cm。腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音(-)。 实验室检查:血常规:Hb120g/L,WBC4.0×10/L,N0.68,Plt110×10/L。AFP637ng/ml,CEA2.5ng/ml。 腹部B超:肝右后叶内可见一直径6cm中等偏低回声肿块,边界尚清,肝内外胆管无扩张。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案:1.初步诊断
(1)原发性肝癌;(2)乙型肝炎肝硬化。
2.诊断依据
(1)原发性肝癌:
①乙肝病史,肝区胀痛伴乏力;②肝大、质硬、边缘不规则。
③B超发现肝脏有单个实性占位;④血清甲胎蛋白值上升。
(2)乙型肝炎肝硬化:
①乙肝病史,乏力;②脾大,肝质硬。
3.鉴别诊断
①肝囊肿;②转移性肝癌;③肝脓肿;④肝包虫病。
4.进一步检查
①肝功能及乙肝病毒标志物检测。
②腹部增强CT或MRI。
③血管造影或核素肝扫描。
5.治疗原则
①手术治疗(肝占位切除)或介入治疗(介入化疗、栓塞)。
②放射治疗。
③免疫治疗或中医中药治疗。
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