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临床执业助理医师实践技能

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男性,56岁。乏力4年,腹胀、少尿1周。 患者4年前开始感到疲乏无力,食欲减退,劳累后加重,未予诊治。近1周来感到腹胀、尿少,尿量约300ml/d。无发热、盗汗、消瘦。既往无高血压、心脏病、肾脏病史,无肝炎、结核病等传染病史。饮白酒10余年,每日半斤左右。 查体:T36.8℃,P88次/分,R20次/分,BP130/80mmHg。神志清楚,慢性病容,肝掌(+)。浅表淋巴结未触及肿大,巩膜黄染,睑结膜苍白。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率88次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆,腹壁静脉曲张,全腹无压痛及反跳痛,肝肋下2cm,剑下4cm,质地硬,脾肋下4cm,移动性浊音阳性,双下肢水肿。 实验室检查:血常规:Hb88g/L,WBC3.0×10/L,N0.68,10.32,Plt40×10/L。AST72U/L,ALT48U/L,血白蛋白22g/L,HBsAg阴性,AFP25yg/L。肾功能正常。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:1.初步诊断 (1)酒精性肝硬化失代偿期。(2)腹水;(3)脾功能亢进。 2.诊断依据 (1)酒精性肝硬化失代偿期:①长期大量饮酒史。②临床表现:慢性病程,乏力,腹胀,尿少。③查体:肝大,腹壁静脉曲张,脾大,移动性浊音阳性,双下肢水肿。④肝功能异常,AST>ALT,低白蛋白血症。(2)腹水:腹部膨隆,移动性浊音阳性。(3)脾功能亢进:脾大,白细胞及血小板减少。 3.鉴别诊断 ①病毒性肝炎肝硬化;②原发性肝癌;③其他原因引起的腹水(如结核性腹膜炎等)。 4.进一步检查 ①肝炎病毒学检查,血沉,胆红素检测;②腹部B超或腹部CT,心电图。③腹水常规、病原学及细胞学检查。 5.治疗原则 ①戒酒,休息,饮食疗法,补充白蛋白;②保肝,合理运用利尿剂。③酌情放腹水。
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