男性,30岁,发热伴全身酸痛10天,加重伴出血倾向5天。 10天前无明显诱因开始低热,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常。曾在当地医院诊治,自诉血化验异常(具体不详),给予一般抗感冒药治疗无效,5天来上述症状加重,刷牙时牙龈出血来诊。病后进食减少,睡眠差。既往体健,无药物过敏史。 查体:T 38℃,P 96次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg。前胸和下肢皮肤有数个出血点,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血,扁桃体不大,甲状腺未触及,胸骨轻压痛,肺叩诊清音,右下肺少许湿啰音,心率96次/分,律齐,腹平软,肝、脾肋下未触及,双下肢不肿。 辅助检查:Hb 82g/L,WBC 5.4×10/L,网织红细胞0.5%,Plt 29×10/L,原幼细胞占45%,尿、粪常规(-)。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案:一、诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.急性白血病
2.肺部感染
(二)诊断依据
1.急性白血病
(1)急性发病,有发热和出血、贫血表现。
(2)皮肤出血点、胸骨压痛(+)。
(3)HB和血小板减少,外周血片见到45%的原幼细胞。
2.肺部感染 咳嗽,发热38℃,右下肺湿啰音。
二、鉴别诊断
1.白血病类型鉴别
2.再生障碍性贫血
3.MDS
三、进一步检查
1.骨髓穿刺检查,有条件者进行MIS分型检查。
2.胸片。
3.腹部B超。
4.肝、肾功能。
四、治疗原则
1.支持对症治疗 包括抗生素控制感染。
2.化疗 根据细胞类型选择适当的化疗方案。
3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。
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