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临床执业助理医师实践技能

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病历摘要 男性,25岁。发热、咳嗽2周。 1个月前因工作劳累,经常加班后出现干咳、低热,自测体温波动于37.6~38.4℃,发热以午后明显,服用退热药可降至正常。自服"头孢素"类药治疗无效。发病以来食欲差,睡眠尚可,但有明显盗汗,大小便正常。体重下降约2.5千克。近来,乏力明显,无咯血、胸痛和呼吸困难。为进一步诊治而入院。 既往史:体健,体质较弱,但无大疾。 查体:T 38.2℃,P 85次/分,R 23次/分,BP 100/70mmHg,神志清楚,消瘦。皮肤黏膜无出血点。双侧颈部及腋窝可触及数个直径约1cm的淋巴结,质软、无触痛。巩膜无黄染,口唇无发绀。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率85次/分,律齐。腹平软,肝脾肋下均可触及边缘,双下肢无水肿。 辅助检查:胸部X线片示双肺均匀弥漫分布直径1~2mm的小结节影(大小和密度相近)。血WBC 9.2×10/L,N 0.64,Hb 102g/L。

正确答案:初步诊断及诊断依据 初步诊断: 1.急性粟粒型肺结核(急性血行播散型肺结核) 2.轻度贫血 诊断依据: 1.病史:青年男性,亚急性起病。干咳,午后发热、乏力、盗汗、抗感染治疗无效。体重下降等结核中毒症状。 2.查体:浅表淋巴结肿大、肝脾大。 3.辅助检查:血常规示血白细胞总数及中性粒细胞正常,血红蛋白轻度下降。胸部X线片示弥漫分布的小结节影,呈"三均匀"。 鉴别诊断 1.肺癌或肺转移瘤 2.外源性过敏性肺泡炎(过敏性肺炎) 3.矽肺等职业性肺病 进一步检查 1.痰找结核菌或痰结核菌培养,结核抗体。 2.PPD皮试。 3.血沉。 4.胸部高分辨率CT。 5.定期复查血常规,血糖、肝、肾功能。 6.必要时支气管镜检查或经皮肺穿刺活检。 治疗原则 1.隔离(转结核病院治疗),执行传染病上报制度。 2.一般治疗:休息、对症治疗、营养支持。 3.抗结核治疗(早期、适量、联合、规律、全程)。
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