简要病史:女性,30岁。面色苍白、乏力2周,巩膜黄染3天门诊入院。 要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无感染或应用某些药物,及其与发病时间的关系。
②面色苍白:如何发现,有无慢性失血(如月经过多、痔出血或黑便)。
③乏力:起病急缓,有无头晕和心悸,能否胜任平时的工作。
④巩膜黄染:如何发现,有无尿色的变化(深黄色或酱油色)、皮肤黄染、瘙痒及白陶土便。
⑤伴随症状:有无关节痛、口腔溃疡、脱发、光过敏、发热、腹痛、恶心、呕吐及厌油腻食物。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、尿常规、肝肾功能和抗人球蛋白试验(CoomBs试验)。
②治疗情况:是否用过糖皮质激素等治疗,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠和体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无胆道疾病、肝炎、自身免疫性疾病病史。月经婚育史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点:⑦能围绕病情询问。
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