简要病史:女性,20岁。上腹灼热感、胀痛3天门诊就诊。 要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案:1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无饮食不当或不洁饮食、饮酒、服用药物、精神因素。
②腹痛:程度、持续时间、有无放射,与进食的关系,加重或缓解因素。
③伴随症状:有无反酸、胸痛、恶心、呕吐,有无发热。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:如血常规、尿常规、粪常规、上消化道造影、胃镜检查。
②治疗情况:用药情况,疗效如何。
(3)一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史:有无食管疾病、胃炎、消化性溃疡、胰胆疾病、阑尾炎病史,有无手术史,月经史。
3.问诊技巧
①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。
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