支气管哮喘
正确答案:【病因及发病机制】
支气管哮喘的病因众多，发病机制十分复杂，主要有以下几种学说。
1．变态反应学说
2．气道炎症学说
3．神经-受体失衡学说
4．其他机制 哮喘的发生与呼吸道的病毒感染、应用某些解热镇痛药(如阿司匹林、普萘洛尔)和含碘造影剂、运动过程中的过度换气、胃-食管反流、心理因素、遗传等也有一定的关系。支气管哮喘属于多基因遗传，约2／3的支气管哮喘患者有家族遗传病史。先天遗传因素和后天环境因素在支气管哮喘的发病中均起着重要作用。
【临床表现】
反复发作性的呼气性呼吸困难是支气管哮喘典型的临床表现。非典型的支气管哮喘可以发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一的临床表现。无喘息症状者又称之为"咳嗽变异性哮喘"。哮喘的发作常常与吸入外源性变应原有关，大多数有季节性，且日轻夜重(下半夜和凌晨易发)，发作时，胸部呈过度充气状态，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀、心率增快、奇脉、胸腹反常运动，经数小时至数天，脱离变应原和(或)应用支气管扩张剂后逐渐缓解，亦有自行缓解者，缓解期可无任何哮喘症状。由运动以及药物诱发者分别称之为运动性哮喘和药物诱发性哮喘。
典型发作多有鼻、眼睑痒，打喷嚏，流涕或干咳等黏膜过敏先兆，继之出现带哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷，被迫采取端坐位，两目直视，两手前撑，两肩耸起，大汗，紫绀，喉中发出阵阵哮鸣音，表情痛苦异常。发作持续时间长短不一。胸廓饱满，叩之呈过清音，听诊两肺满布哮鸣音。发作将停时，常咳出较多稀薄痰液后，气促减轻，发作缓解。
严重哮喘发作时称为危重哮喘，表现为呼吸困难、紫绀、大汗、四肢厥冷、脉细数、两肺满布哮鸣音，有时因支气管高度狭窄或被大量痰栓堵塞，肺部哮鸣音反可减弱或消失，此时病情危急，经一般治疗不能缓解，可导致呼吸衰竭。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断 根据支气管哮喘的病史、症状、体征、肺功能试验以及有关的实验室检查，尤其是"三性"，即喘息症状的反复发作性、发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气道阻塞的可逆性，对典型病例诊断不难。
支气管哮喘的分期：
(1)急性发作期 咳嗽、气喘和呼吸困难症状明显，多数需要应用平喘药物治疗。
(2)临床缓解期 哮喘症状、体征消失，肺通气功能基本恢复到发作前水平，达4周以上。
2．鉴别诊断
(1)心源性哮喘
(2)喘息型慢性支气管炎
(3)支气管肺癌
(4)肺嗜酸粒细胞浸润症 包括热带性嗜酸粒细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎和变态反应性支气管肺曲菌病等。
【治疗】
1．消除病因 应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。
2．控制急性发作 一般可单用或联用下列药物。
(1)β
肾上腺素受体激动剂 简称β受体激动剂，是缓解哮喘症状的首选药物。作用特点是舒张支气管作用强，平喘作用迅速，不良反应小。常用制剂有：①短效-速效β受体激动剂：如沙丁胺醇和特布他林气雾剂，每次吸入1～2喷，适用于控制哮喘急性发作。②短效-迟效β受体激动剂：如沙丁胺醇和特布他林片剂，每次1～2片，每天3次，口服，适用于治疗日间哮喘。控释剂作用时间较长，已有逐渐取代片剂的趋势。班布特罗为新型前体药，近来使用也逐渐增多。③长效-迟效β受体激动剂：如沙美特罗气雾剂，适用于防治夜间哮喘。④长效-速效β受体激动剂：如福莫特罗干粉吸入剂，既可用于防治夜间哮喘，也适用于控制哮喘急性发作。
(2)茶碱(黄嘌呤)类药物 临床常用茶碱缓释片或控释片，每次1片，每天1～2次。由于其半衰期长，服药次数少，患者的依从性好，同时血药浓度稳定，既可保证疗效，又可避免不良反应，适合夜间哮喘的治疗。应当注意，氨茶碱静脉注射应缓慢进行，速度一般为每小时0．5mg／kg，注射速度过快可能造成严重的心律失常，甚至死亡。
(3)抗胆碱药物 不良反应有口干、痰液黏稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散大等。常用制剂包括阿托品、东莨菪碱、654-2和溴化异丙托品等。其中溴化异丙托品气雾剂作用较强而不良反应较小。抗胆碱药物与β受体激动剂联合使用具有协同效应。
(4)糖皮质激素 糖皮质激素不仅能有效控制症状，并可作为缓解期的预防用药。常用药物有二丙酸倍氯米松(bdp)吸入剂、布地奈德(bud)吸入剂、丙酸氟替卡松(fp)吸入剂等。
(5)非激素类抗炎剂 主要是肥大细胞膜稳定剂，如色甘酸钠和奈多罗米钠等。
(6)其他药物 其他用于防治支气管哮喘的药物有钙拮抗剂(维拉帕米、硝苯地平等)、酮替芬、曲尼司特、白三烯(lts)受体拮抗剂(扎鲁司特、孟鲁司特)、血栓烷a(txa)受体拮抗剂等。钙拮抗剂可治疗运动性哮喘，酮替芬对过敏性哮喘有效，白三烯受体拮抗剂主要用于慢性哮喘的防治。
3．危重哮喘的处理
(1)氧疗与辅助通气 出现低氧血症，应经鼻导管吸入较高浓度的氧气，以纠正缺氧。如缺氧严重，应经面罩或鼻罩给氧，使pao>60mmhg。如患者全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊，pao<60mmhg，paco>50mmhg，宜及时做气管插管或气管切开，行机械辅助通气。近年来主张应用允许性高碳酸血症通气，又称控制性低通气量辅助呼吸(mchv)，不良反应小，且可纠正低氧血症。
(2)解痉平喘 ①β受体激动剂：轻至中度的哮喘发作可用手控定量气雾剂，中至重度哮喘发作可用舒喘灵溶液持续雾化吸入，或者皮下或静脉注射β受体激动剂。老年人心律不齐或心动过速者慎用。②氨茶碱：静脉滴注每小时0．3～0．4mg／kg，可以维持有效血药浓度。③抗胆碱药：可以同时雾化吸入溴化异丙托品溶液与b：受体激动剂溶液，两者有协同作用。
(3)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 ①补液：纠正脱水，避免痰液黏稠导致气道堵塞。②纠正酸中毒：可用5％碳酸氢钠静脉滴注或缓慢静脉注射，但应避免形成碱血症。③纠正电解质紊乱：及时纠正低钾、低钠等电解质紊乱。
(4)抗生素 酌情选用广谱抗生素，静脉滴注，可以防治呼吸道和肺部感染。但应注意防止发生药物变态反应。
(5)糖皮质激素 可选用泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸钠。
(6)并发症的处理 重度哮喘发作的患者哮鸣音突然降低或消失，但其紫绀和呼吸困难更为严重时，应引起警惕，及时查明原因，并采取有效的对症处理措施。
4．缓解期治疗 加强体育锻炼，增强体质。注射哮喘菌苗和脱敏疗法。可使用吸入性糖皮质激素等药物以减少复发。
肾上腺素受体激动剂 简称β受体激动剂，是缓解哮喘症状的首选药物。作用特点是舒张支气管作用强，平喘作用迅速，不良反应小。常用制剂有：①短效-速效β受体激动剂：如沙丁胺醇和特布他林气雾剂，每次吸入1～2喷，适用于控制哮喘急性发作。②短效-迟效β受体激动剂：如沙丁胺醇和特布他林片剂，每次1～2片，每天3次，口服，适用于治疗日间哮喘。控释剂作用时间较长，已有逐渐取代片剂的趋势。班布特罗为新型前体药，近来使用也逐渐增多。③长效-迟效β受体激动剂：如沙美特罗气雾剂，适用于防治夜间哮喘。④长效-速效β受体激动剂：如福莫特罗干粉吸入剂，既可用于防治夜间哮喘，也适用于控制哮喘急性发作。
(2)茶碱(黄嘌呤)类药物 临床常用茶碱缓释片或控释片，每次1片，每天1～2次。由于其半衰期长，服药次数少，患者的依从性好，同时血药浓度稳定，既可保证疗效，又可避免不良反应，适合夜间哮喘的治疗。应当注意，氨茶碱静脉注射应缓慢进行，速度一般为每小时0．5mg／kg，注射速度过快可能造成严重的心律失常，甚至死亡。
(3)抗胆碱药物 不良反应有口干、痰液黏稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散大等。常用制剂包括阿托品、东莨菪碱、654-2和溴化异丙托品等。其中溴化异丙托品气雾剂作用较强而不良反应较小。抗胆碱药物与β受体激动剂联合使用具有协同效应。
(4)糖皮质激素 糖皮质激素不仅能有效控制症状，并可作为缓解期的预防用药。常用药物有二丙酸倍氯米松(bdp)吸入剂、布地奈德(bud)吸入剂、丙酸氟替卡松(fp)吸入剂等。
(5)非激素类抗炎剂 主要是肥大细胞膜稳定剂，如色甘酸钠和奈多罗米钠等。
(6)其他药物 其他用于防治支气管哮喘的药物有钙拮抗剂(维拉帕米、硝苯地平等)、酮替芬、曲尼司特、白三烯(lts)受体拮抗剂(扎鲁司特、孟鲁司特)、血栓烷a(txa)受体拮抗剂等。钙拮抗剂可治疗运动性哮喘，酮替芬对过敏性哮喘有效，白三烯受体拮抗剂主要用于慢性哮喘的防治。
3．危重哮喘的处理
(1)氧疗与辅助通气 出现低氧血症，应经鼻导管吸入较高浓度的氧气，以纠正缺氧。如缺氧严重，应经面罩或鼻罩给氧，使pao>60mmhg。如患者全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊，pao<60mmhg，paco>50mmhg，宜及时做气管插管或气管切开，行机械辅助通气。近年来主张应用允许性高碳酸血症通气，又称控制性低通气量辅助呼吸(mchv)，不良反应小，且可纠正低氧血症。
(2)解痉平喘 ①β受体激动剂：轻至中度的哮喘发作可用手控定量气雾剂，中至重度哮喘发作可用舒喘灵溶液持续雾化吸入，或者皮下或静脉注射β受体激动剂。老年人心律不齐或心动过速者慎用。②氨茶碱：静脉滴注每小时0．3～0．4mg／kg，可以维持有效血药浓度。③抗胆碱药：可以同时雾化吸入溴化异丙托品溶液与b：受体激动剂溶液，两者有协同作用。
(3)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 ①补液：纠正脱水，避免痰液黏稠导致气道堵塞。②纠正酸中毒：可用5％碳酸氢钠静脉滴注或缓慢静脉注射，但应避免形成碱血症。③纠正电解质紊乱：及时纠正低钾、低钠等电解质紊乱。
(4)抗生素 酌情选用广谱抗生素，静脉滴注，可以防治呼吸道和肺部感染。但应注意防止发生药物变态反应。
(5)糖皮质激素 可选用泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸钠。
(6)并发症的处理 重度哮喘发作的患者哮鸣音突然降低或消失，但其紫绀和呼吸困难更为严重时，应引起警惕，及时查明原因，并采取有效的对症处理措施。
4．缓解期治疗 加强体育锻炼，增强体质。注射哮喘菌苗和脱敏疗法。可使用吸入性糖皮质激素等药物以减少复发。
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