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中医执业医师实践技能

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郁证

正确答案:郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒喜哭,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。 【病因病机】 1.病因 (1)情志失调:七情过极,刺激过于持久,超过机体的调节能力,导致情志失调,尤以悲忧恼怒最易致病。若恼怒伤肝,肝失条达,气失疏泄,而致肝气郁结。气郁日久化火,则为火郁;气滞血瘀则为血郁;谋虑不遂或忧思过度,久郁伤脾,脾失健运,食滞不消而蕴湿、生痰、化热等,则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。 (2)体质因素:原本肝旺,或体质素弱,复加情志刺激,肝郁抑脾,饮食渐减,生化乏源,日久必气血不足,心脾失养,或郁火暗耗营血,阴虚火旺,心病及肾,而致心肾阴虚。 2.病机 郁证成因主要为七情所伤,情志不遂,或郁怒伤肝,导致肝气郁结而为病,故病位主要在肝,但可涉及心、脾、肾。肝喜条达而主疏泄,长期肝郁不解,情怀不畅,肝失疏泄,可引起五脏气血失调。肝气郁结,横逆乘土,则出现肝脾失和之证。肝郁化火,可致心火偏亢。忧思伤脾,思则气结,既可导致气郁生痰,又可因生化无源,气血不足,而形成心脾两虚或心神失养之证。更有甚者,肝郁化火,火郁伤阴,心失所养,肾阴被耗,还可出现阴虚火旺或心肾阴虚之证。 由于本病始于肝失条达,疏泄失常,故以气机郁滞不畅为先。气郁则湿不化,湿郁则生痰,而致痰气郁结;气郁日久,由气及血而致血郁,又可进而化火等,但均以气机郁滞为病理基础。 病理性质初起多实,日久转虚或虚实夹杂。本病虽以气、血、湿、痰、火、食六郁邪实为主,但病延日久则易由实转虚,或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心肾阴虚之证;或因脾伤气血生化不足,心神失养,而导致心脾两虚之证。 【诊断要点】 1.以忧郁不畅,情绪不宁,胸胁胀满疼痛为主要临床表现,或有易怒易哭,或有咽中如有炙脔,吞之不下,咯之不出的特殊症状。 2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。 3.多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。 【类证鉴别】 1.郁证梅核气与虚火喉痹 梅核气多见于青中年女性,因情志抑郁而起病,自觉咽中有物梗塞,但无咽痛及吞咽困难,咽中梗塞的感觉与情绪波动有关,在心情愉快、工作繁忙时,症状可减轻或消失,而当心情抑郁或注意力集中于咽部时,则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多,多因感冒,长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发,咽部除有异物感外,尚觉咽干、灼热、咽痒,咽部症状与情绪无关,但过度辛劳或感受外邪则易加剧。 2.郁证梅核气与噎膈 梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人,男性居多,梗塞的感觉主要在胸骨后的部位,吞咽困难的程度日渐加重,作食管检查常有异常发现。 3.郁证脏躁与癫证 脏躁多发于青中年妇女,在精神因素的刺激下呈间歇性发作,在不发作时可如常人。而癫证则多发于青壮年,男女发病率无显著差别,病程迁延,心神失常的症状极少自行缓解。 【辨证论治】 1.肝气郁结证 主症:精神抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调,苔薄腻,脉弦。 病机概要:肝郁气滞,脾胃失和。 治法:疏肝解郁,理气畅中。 代表方剂:柴胡疏肝散加减。 常用药物:柴胡、香附、枳壳、陈皮、郁金、青皮、苏梗、合欢皮、川芎、芍药、甘草等。 2.气郁化火证 主症:性情急躁易怒,胸胁胀满,口苦而干,或头痛,目赤,耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数。 病机概要:肝郁化火,横逆犯胃。 治法:疏肝解郁,清肝泻火。 代表方剂:丹栀逍遥散加减。 常用药物:柴胡、薄荷、郁金、制香附、当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、栀子等。 3.痰气郁结证 主症:精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀满,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出,苔白腻,脉弦滑。 病机概要:气郁痰凝,阻滞胸咽。 治法:行气开郁,化痰散结。 代表方剂:半夏厚朴汤加减。 常用药物:厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜等。 4.心神失养证 主症:精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,悲忧善哭,喜怒无常,或时时欠伸,或手舞足蹈,骂詈喊叫等,舌质淡,脉弦。 病机概要:营阴暗耗,心神失养。 治法:甘润缓急,养心安神。 代表方剂:甘麦大枣汤加减。 常用药物:甘草、小麦、大枣、郁金、合欢花等。 5.心脾两虚证 主症:多思善疑,头晕神疲,心悸胆怯,失眠健忘,纳差,面色不华,舌质淡,苔薄白,脉细。 病机概要:脾虚血亏,心失所养。 治法:健脾养心,补益气血。 代表方剂:归脾汤加减。 常用药物:党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、茯苓、木香、神曲等。 6.心肾阴虚证 主症:情绪不宁,心悸,健忘,失眠,多梦,五心烦热,盗汗,口咽干燥,舌红少津,脉细数。 病机概要:阴精亏虚,阴不涵阳。 治法:滋养心肾。 代表方剂:天王补心丹合六味地黄丸加减。 常用药物:地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参、西洋参、茯苓、五味子、当归、柏子仁、酸枣仁、远志、丹参、丹皮等。 【预防与调护】 1.正确对待各种事物,避免忧思郁怒,防止情志内伤,是防治郁证的重要措施。 2.医务人员深入了解病史,详细进行检查,用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人,取得患者的充分信任,在郁证的治疗及护理中具有重要作用。 3.对郁证患者,应做好精神治疗的工作,使病人能正确认识和对待疾病,增强治愈疾病的信心,并解除情志致病的原因,以促进郁证的完全治愈。
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