肠痈
正确答案:肠痈是指发生于肠道的痈肿，属内痈范畴。临床上西医的急性阑尾炎、回肠末端憩室炎、克罗恩病等均属肠痈范畴，其中以急性阑尾炎最为常见。本节所讲的肠痈则专指急性阑尾炎。该病可发生于任何年龄，以青壮年为多，男性多于女性，占外科住院病人的10％～15％，发病率居外科急腹症的首位。
【病因病机】
1．饮食不节 暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。
2．饱食后急剧奔走或跌仆损伤 致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊气壅遏而成痈。
3．寒温不适 外邪侵入肠中，经络受阻，郁久化热成痈。
4．情志所伤 郁怒伤肝，肝失疏泄，忧思伤脾，气机不畅，肠内痞塞，食积痰凝，瘀结化热而成痈。
上述因素均可损伤肠胃，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热盛肉腐而成痈肿。
【诊断要点】
1．转移性右下腹疼痛 转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热。初期腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性，进行性加重。70％～80％的病人有典型的转移性右下腹痛，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。
2．右下腹局限性压痛 压痛点通常在麦氏点(右髎前上棘与脐连线的中、外1／3交界处)，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。两侧足三里、上巨虚穴附近(阑尾穴)可有压痛点。
3．血常规检查 初期，多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高，在酿脓期和溃脓期，细胞计数常升至18×10
／l以上。盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。诊断性腹腔穿刺检查和b型超声检查对诊断有一定帮助。脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类，针对性地选用抗生素。
4．变证
(1)慢性肠痈：本病初期腹痛较轻，身无寒热或微热，病情发展缓慢，或有反复发作病史者，多数为阑尾腔内粪石阻塞所致。
(2)腹部包块：在发病4～5天后，身热不退，腹痛不减，右下腹出现压痛性包块，或在腹部其他部位出现压痛性包块(肠间隙、膈下或盆腔脓肿)，是阑尾周围脓肿。
(3)湿热黄疸：本病发病过程中，可出现寒战高热、肝肿大和压痛、黄疸(门静脉炎)，延误治疗可发展为肝痈。
(4)内、外瘘形成：腹腔脓肿形成后若治疗不当，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿溃，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，脓液从瘘管排出。
【类证鉴别】
1．胃、十二指肠溃疡穿孔 穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，x线透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺。
2．右侧输尿管结石 腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。b型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。x线摄片约90％在输尿管走行部位可显示结石影。
3．妇产科疾病 ①宫外孕：常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史及阴道不规则出血史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹隆穿刺有不凝血等。②卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：临床表现与宫外孕相似，多在月经中、后期发病。③右侧卵巢囊肿蒂扭转：腹痛突然而剧烈，盆腔检查可发现右侧囊性肿物。④急性输卵管炎：腹部检查时压痛部位较阑尾炎部位低，且左右两侧均有压痛，白带增多或有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。
此外，有时还需与急性胃肠炎、右侧肺炎和胸膜炎、急性胆囊炎、急性肠系膜淋巴结炎等疾病进行鉴别。
【辨证论治】
(一)内治
1．瘀滞证(初期)
主症：转移性右下腹痛，呈持续性，进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按，伴恶心纳差，可有轻度发热，苔白腻，脉弦滑或弦紧。
病机概要：饮食不节，餐后奔走，跌仆损伤，寒温不适，情志不舒，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，积结肠道，气血瘀滞而成痈。
治法：行气活血，通腑泄热。
代表方剂：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。
常用药物：大黄、丹皮、桃仁、红藤、紫花地丁、青皮、枳实、厚朴、丹参、赤芍等。
2．湿热证(酿脓期)
主症：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急，右下腹可摸及包块，壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。
病机概要：糟粕积滞，积结肠道，湿热内结，蕴酿成脓。
治法：通腑泄热，利湿解毒。
代表方剂：复方大柴胡汤加减。
常用药物：柴胡、大黄、黄芩、栀子、半夏、赤芍、枳壳、白芍、川楝子、丹参、甘草、延胡索、败酱草、蒲公英等。
3．热毒证(溃脓期)
主症：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急，高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽，舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。
病机概要：肠内痞塞，气机不畅，食积痰凝，瘀结化热，热毒炽盛，渐入血分。
治法：通腑排脓，养阴清热。
代表方剂：大黄牡丹汤合透脓散加减。
常用药物：当归、黄芪、山甲、皂刺、川芎、大黄、丹皮、桃仁等。
病情较重时，易生变证，要严密观察，中药最少每日2剂，分4～6次服，若病情发展，应及时手术。
(二)外治
无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹；或用消炎散加黄酒或加醋调敷。如阑尾周围脓肿形成，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素(2～3天抽脓1次)，用金黄膏或玉露膏外敷。还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150～200ml，直肠内缓慢滴入(滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完)，使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泄热排毒的目的。
(三)其他疗法
1．手术疗法 西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗。对急性单纯性阑尾炎还可经腹腔镜行阑尾切除。
2．一般疗法 对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者，静脉补液予以纠正。
3．胃肠减压 阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压，目的在于抽吸上消化道所分泌的液体，以减轻腹胀，并为灌入中药准备条件。
4．抗生素 腹膜炎体征明显或中毒症状较重，可选用广谱抗生素。
5．针刺疗法 可作为辅助治疗方法，具有促进肠蠕动、促使停滞物的排出、改善血运、止痛、退热、提高人体免疫机能等作用。主穴：双侧足三里或阑尾穴。配穴：发热加曲池、合谷或尺泽放血；恶心呕吐加内关、中脘；痛剧加天枢；腹胀加大肠俞、次髎。均取泻法，每次留针0．5～1小时，每隔15分钟强刺激1次，每日2次。加用电针可提高疗效。
【预防与调护】
1．避免饮食不节和食后剧烈运动。养成规律性排便习惯。驱除肠道内寄生虫，预防肠道感染。
2．初期、酿脓期肠痈(急性单纯性、轻度化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿)，可根据食欲情况给清淡软食或半流食，并发腹膜炎者应根据病情给予流质饮食或禁食。
3．除初期肠痈(急性单纯性阑尾炎)外，一般应卧床休息。对并发腹膜炎及阑尾周围脓肿的病人，应采取有效的半卧位，防止过早下床活动，以免病情反复。
4．本病复发率很高，为了防止复发，一般主张在临床症状和体征消失后，继续坚持服用中药7～14天，可明显降低复发率。
／l以上。盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。诊断性腹腔穿刺检查和b型超声检查对诊断有一定帮助。脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类，针对性地选用抗生素。
4．变证
(1)慢性肠痈：本病初期腹痛较轻，身无寒热或微热，病情发展缓慢，或有反复发作病史者，多数为阑尾腔内粪石阻塞所致。
(2)腹部包块：在发病4～5天后，身热不退，腹痛不减，右下腹出现压痛性包块，或在腹部其他部位出现压痛性包块(肠间隙、膈下或盆腔脓肿)，是阑尾周围脓肿。
(3)湿热黄疸：本病发病过程中，可出现寒战高热、肝肿大和压痛、黄疸(门静脉炎)，延误治疗可发展为肝痈。
(4)内、外瘘形成：腹腔脓肿形成后若治疗不当，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿溃，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，脓液从瘘管排出。
【类证鉴别】
1．胃、十二指肠溃疡穿孔 穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，x线透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺。
2．右侧输尿管结石 腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。b型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。x线摄片约90％在输尿管走行部位可显示结石影。
3．妇产科疾病 ①宫外孕：常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史及阴道不规则出血史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹隆穿刺有不凝血等。②卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：临床表现与宫外孕相似，多在月经中、后期发病。③右侧卵巢囊肿蒂扭转：腹痛突然而剧烈，盆腔检查可发现右侧囊性肿物。④急性输卵管炎：腹部检查时压痛部位较阑尾炎部位低，且左右两侧均有压痛，白带增多或有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。
此外，有时还需与急性胃肠炎、右侧肺炎和胸膜炎、急性胆囊炎、急性肠系膜淋巴结炎等疾病进行鉴别。
【辨证论治】
(一)内治
1．瘀滞证(初期)
主症：转移性右下腹痛，呈持续性，进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按，伴恶心纳差，可有轻度发热，苔白腻，脉弦滑或弦紧。
病机概要：饮食不节，餐后奔走，跌仆损伤，寒温不适，情志不舒，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，积结肠道，气血瘀滞而成痈。
治法：行气活血，通腑泄热。
代表方剂：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。
常用药物：大黄、丹皮、桃仁、红藤、紫花地丁、青皮、枳实、厚朴、丹参、赤芍等。
2．湿热证(酿脓期)
主症：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急，右下腹可摸及包块，壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。
病机概要：糟粕积滞，积结肠道，湿热内结，蕴酿成脓。
治法：通腑泄热，利湿解毒。
代表方剂：复方大柴胡汤加减。
常用药物：柴胡、大黄、黄芩、栀子、半夏、赤芍、枳壳、白芍、川楝子、丹参、甘草、延胡索、败酱草、蒲公英等。
3．热毒证(溃脓期)
主症：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急，高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽，舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。
病机概要：肠内痞塞，气机不畅，食积痰凝，瘀结化热，热毒炽盛，渐入血分。
治法：通腑排脓，养阴清热。
代表方剂：大黄牡丹汤合透脓散加减。
常用药物：当归、黄芪、山甲、皂刺、川芎、大黄、丹皮、桃仁等。
病情较重时，易生变证，要严密观察，中药最少每日2剂，分4～6次服，若病情发展，应及时手术。
(二)外治
无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹；或用消炎散加黄酒或加醋调敷。如阑尾周围脓肿形成，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素(2～3天抽脓1次)，用金黄膏或玉露膏外敷。还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150～200ml，直肠内缓慢滴入(滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完)，使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泄热排毒的目的。
(三)其他疗法
1．手术疗法 西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗。对急性单纯性阑尾炎还可经腹腔镜行阑尾切除。
2．一般疗法 对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者，静脉补液予以纠正。
3．胃肠减压 阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压，目的在于抽吸上消化道所分泌的液体，以减轻腹胀，并为灌入中药准备条件。
4．抗生素 腹膜炎体征明显或中毒症状较重，可选用广谱抗生素。
5．针刺疗法 可作为辅助治疗方法，具有促进肠蠕动、促使停滞物的排出、改善血运、止痛、退热、提高人体免疫机能等作用。主穴：双侧足三里或阑尾穴。配穴：发热加曲池、合谷或尺泽放血；恶心呕吐加内关、中脘；痛剧加天枢；腹胀加大肠俞、次髎。均取泻法，每次留针0．5～1小时，每隔15分钟强刺激1次，每日2次。加用电针可提高疗效。
【预防与调护】
1．避免饮食不节和食后剧烈运动。养成规律性排便习惯。驱除肠道内寄生虫，预防肠道感染。
2．初期、酿脓期肠痈(急性单纯性、轻度化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿)，可根据食欲情况给清淡软食或半流食，并发腹膜炎者应根据病情给予流质饮食或禁食。
3．除初期肠痈(急性单纯性阑尾炎)外，一般应卧床休息。对并发腹膜炎及阑尾周围脓肿的病人，应采取有效的半卧位，防止过早下床活动，以免病情反复。
4．本病复发率很高，为了防止复发，一般主张在临床症状和体征消失后，继续坚持服用中药7～14天，可明显降低复发率。
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