尿路感染
正确答案:尿路感染是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。很多微生物侵入尿路均可引起感染，但以细菌性尿路感染最为常见。
【病因及发病机制】
1．病因 任何细菌入侵尿路均可引起尿感，最常见的是革兰阴性杆菌，其中大肠杆菌约占90％，其次是副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。5％～10％的尿路感染由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。无症状细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿感常为大肠杆菌所致。而住院期间发生的、复杂性的、反复再发的、尿路器械检查后发生的尿感，则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆菌所引起，其中绿脓杆菌常见于尿路器械检查后，变形杆菌则多见于伴有尿路结石者，金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性尿感。通常尿感由一种细菌所致，偶可两种以上细菌混合感染，此多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查以及长期留置导尿管之后。长期留置导尿管、肾移植以及身体抵抗力极差的患者偶见厌氧菌感染。
2．发病机制
(1)感染途径
1)上行感染：绝大多数由细菌经尿道上行感染膀胱甚或肾盂而引起。
2)血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及尿路引起感染。金黄色葡萄球菌败血症患者常见血源性肾感染。此外，变形杆菌、绿脓杆菌和粪链球菌偶可经血流引起肾盂肾炎。
3)淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎症时，细菌可能借以进入肾脏。
(2)易感因素
1)尿路梗阻：是诱发尿感并易于上行的最主要原因。梗阻可由尿路解剖或功能异常引起，包括结石、肿瘤、畸形或神经性膀胱等。梗阻后尿流不畅，细菌不易被冲洗清除而淤积繁殖，加之梗阻以上部位的尿路组织受压增加，影响其血液供应和生理功能，黏膜抵抗力降低，故易致感染。
2)膀胱输尿管反流及其他尿路畸形和结构异常：排尿期间，膀胱输尿管瓣膜的功能完整性可阻止膀胱内含菌尿液上行入肾，膀胱输尿管反流时，则可随之进入肾盂引起感染。
3)器械使用：用尿路器械诊治时，有可能带入细菌，且常致尿路损伤，留置导尿时间越长，感染率越高。
4)代谢因素：慢性失钾，可导致肾小管病损而易继发感染；高尿酸血症、高钙血症或酸碱代谢异常，可使尿酸或钙质沉积于肾脏，易致尿感；糖尿病者易患肾脓肿等并发症。
5)其他：如妊娠、尿道口周围炎、重症肝病、晚期肿瘤、长期卧床等也易引发尿感。
6)机体抗病能力：与排尿通畅、尿路黏膜分泌有机酸及iga、尿ph值等有关。
(3)细菌的致病力大肠杆菌的菌体抗原(o抗原)类型与其致病力有关，引起尿感的大肠杆菌大多是o血清型1、2、4、6、7、16、18和75。其致病力还与荚膜抗原(k抗原)有关。含某些血清型的k抗原以及量多的大肠杆菌其毒力强，比量少者更易于侵入膀胱并致上行感染。细菌黏附于尿道上皮细胞表面的能力在尿感的发病中起重要作用。
【临床表现】
1．膀胱炎 属下尿路感染。主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿。膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛、低热。血白细胞计数常不增高。
2．急性肾盂肾炎常发生于育龄妇女，临床表现有：
(1)泌尿系统症状 膀胱刺激征、腰痛和(或)下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛。
(2)全身感染症状 寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。
3．慢性肾盂肾炎 病程隐蔽，少数可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的是间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状。可有间歇性低热。疾病后期，肾小管功能损害，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等，最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。
【实验室及其他检查】
1．血常规 急性肾盂肾炎时，血白细胞可轻度或中度增加，中性白细胞常增多。
2．尿常规 尿色在含脓、血较多时呈混浊。尿沉渣镜检白细胞>5个／hp，可有红细胞，少数出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为微量～(+)。有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。
3．尿细菌学检查 尿标本可取中段尿、导尿、膀胱穿刺尿，临床常取清洁中段尿培养及进行药敏试验。如细菌定量培养菌落计数≥10
／ml，则可确诊；如菌落计数为10
～10／ml，则结果可疑；如<10／ml，则为污染。
4．其他实验室检查 慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β
微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高。
5．影像学检查 尿路x线(腹部平片和静脉肾盂造影)及b超检查的主要目的是及时发现引起尿感反复发作的易感因素如结石、梗阻、反流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小、肾盂形态异常等改变。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
(1)急性膀胱炎 尿路刺激征及尿白细胞增多、尿细菌培养阳性等即可确诊。
(2)急性肾盂肾炎 根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。
(3)慢性肾盂肾炎 有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小、肾盂形状异常等可确诊。
2．鉴别诊断
(1)全身性感染疾病 注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。
(2)肾结核 肾结核膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核x线征，部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿感并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿感症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。
(3)尿道综合征 本征仅有膀胱刺激征，而无脓尿及细菌尿，多见于中年妇女，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，长期服用安定片有一定疗效。
【治疗】
尿路感染的治疗原则是：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。
1．一般治疗 发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。
2．抗菌治疗
(1)急性膀胱炎 对无复杂因素存在的急性膀胱炎，常用单剂抗生素治疗。如复方新诺明2．0g和碳酸氢钠1．0g，一次顿服，或氟哌酸0．6g，一次顿服。对有多次发作者，可给予治疗3天。此法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿感者。
(2)急性肾盂肾炎 尿标本采集后立即进行治疗，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。若全身症状明显，应选用注射给药，如氨苄西林4～6g，分次肌肉注射或静脉注射；头孢哌酮钠(先锋必)，每天2～4g静脉注射，或头孢曲松钠(罗氏芬)，每天2g静脉注射。疗程一般为10～14天。
(3)慢性肾盂肾炎 急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制订治疗方案。如联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善、菌尿消失，再以一种药物低剂量长期维持，如头孢克洛(cefaclor，希克劳)，每次0．25g，每天1～2次，或复方新诺明，每晚服1～2片，疗程半年至1年。
3．祛除诱因 对尿路感染尤其是慢性肾盂肾炎，首先应积极寻找易感因素并尽力去除。如解除尿路梗阻，提高机体免疫力等，以免复发。对孕妇应避免用影响胎儿发育的药物。无症状性细菌尿者，应进行正规抗菌治疗。
／ml，则可确诊；如菌落计数为10～10／ml，则结果可疑；如<10／ml，则为污染。
4．其他实验室检查 慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高。
5．影像学检查 尿路x线(腹部平片和静脉肾盂造影)及b超检查的主要目的是及时发现引起尿感反复发作的易感因素如结石、梗阻、反流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小、肾盂形态异常等改变。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
(1)急性膀胱炎 尿路刺激征及尿白细胞增多、尿细菌培养阳性等即可确诊。
(2)急性肾盂肾炎 根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。
(3)慢性肾盂肾炎 有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小、肾盂形状异常等可确诊。
2．鉴别诊断
(1)全身性感染疾病 注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。
(2)肾结核 肾结核膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核x线征，部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿感并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿感症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。
(3)尿道综合征 本征仅有膀胱刺激征，而无脓尿及细菌尿，多见于中年妇女，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，长期服用安定片有一定疗效。
【治疗】
尿路感染的治疗原则是：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。
1．一般治疗 发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。
2．抗菌治疗
(1)急性膀胱炎 对无复杂因素存在的急性膀胱炎，常用单剂抗生素治疗。如复方新诺明2．0g和碳酸氢钠1．0g，一次顿服，或氟哌酸0．6g，一次顿服。对有多次发作者，可给予治疗3天。此法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿感者。
(2)急性肾盂肾炎 尿标本采集后立即进行治疗，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。若全身症状明显，应选用注射给药，如氨苄西林4～6g，分次肌肉注射或静脉注射；头孢哌酮钠(先锋必)，每天2～4g静脉注射，或头孢曲松钠(罗氏芬)，每天2g静脉注射。疗程一般为10～14天。
(3)慢性肾盂肾炎 急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制订治疗方案。如联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善、菌尿消失，再以一种药物低剂量长期维持，如头孢克洛(cefaclor，希克劳)，每次0．25g，每天1～2次，或复方新诺明，每晚服1～2片，疗程半年至1年。
3．祛除诱因 对尿路感染尤其是慢性肾盂肾炎，首先应积极寻找易感因素并尽力去除。如解除尿路梗阻，提高机体免疫力等，以免复发。对孕妇应避免用影响胎儿发育的药物。无症状性细菌尿者，应进行正规抗菌治疗。
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