病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病。临床上以乏力、食欲减退、肝区疼痛、肝大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸和发热，常见无症状感染。主要通过粪-口、血液或体液而传播。按病原分类，病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊、庚型6种。最近还发现第7型肝炎病毒，暂定名为输血传播病毒(TTV)，其致病性尚未明确。其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。此外，还有一些病毒如巨细胞病毒、EB病毒等也可引起肝炎，但不列入肝炎病毒范畴。 【病原学】 上述7种病毒中，除乙型肝炎病毒和输血传播病毒(TTV)属DNA病毒外，其余均属RNA病毒。 1．甲型肝炎病毒(HAV) 呈球形，直径27nm，无包膜。衣壳蛋白具有HAV特异性抗原。内含单股正链RNA，由7478个核苷酸组成。 2．乙型肝炎病毒(HBV) 完整的HBV颗粒又称DAnE颗粒，直径42nm，分为包膜和核心两部分。包膜含有乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAG)、糖蛋白与细胞膜脂肪。核心内含HBV的环状部分双股DNA、HBV-DNA聚合酶(HBV-DNAP)和核心抗原(HBCAG)，是病毒复制的主体。 3．丙型肝炎病毒(HCV) 直径55nm，有一脂质包膜，内含9400个核苷酸的单股正链RNA基因组。 4．丁型肝炎病毒(HDV) HDV为一种缺陷性病毒，必须依赖HBV或其他嗜肝DNA病毒的帮助才能复制；核心内为单股负链环状RNA(HDVRNA)和HDV抗原(HDAG)，其外包以HBsAG；基因组由1780个核苷酸组成。 5．戊型肝炎病毒(HEV) 无包膜，直径27～38nm，基因组为单股正链RNA，全长7．5kB。 6．庚型肝炎(HGV) 为单股正链RNA病毒，属黄病毒科，基因组全长为9．2kB。 7．输血传播病毒(TTV) FTV是一种无包膜的单股DNA病毒，基因组全长为3．7kB。 加热100℃5分钟，紫外线照射1小时，1：4000甲醛37℃72小时，均可使HAV灭活。煮沸10分钟或高压蒸汽消毒可使HBV灭活。1：1000甲醛溶液在37℃作用96小时，加热100％5分钟或60℃1小时，皆可使HCV灭活。 【流行病学】 1．传染源 甲型和戊型肝炎患者都仅从粪便中排出病原体。血液中HAV主要出现于黄疸发生之前14～21天，黄疸发生后患者血液通常无传染性。乙、丙、丁型肝炎患者则通过血和体液排出病原体。甲型肝炎的主要传染源是急性患者和隐性感染者。乙型肝炎的主要传染源是患者和病毒携带者，以慢性患者及病毒携带者最为重要。HBsAG阳性的慢性患者和无症状携带者的传染性程度与HBEAG、HBV-DNA及DNAP是否阳性有关。急、慢性丙型肝炎患者是丙型肝炎的传染源，以慢性患者较为重要。急、慢性丁型肝炎患者是丁型肝炎的传染源。戊型肝炎的传染源是急性感染者。 2．传播途径 HAV、HEV主要从肠道排出，通过饮食、饮水及日常生活接触而经口传播，即粪-口途径。HBV通过血液和其他体液(唾液、尿液、汗液、月经、精液等)排出体外，主要经输血、注射、手术、针刺、血液透析等方式传播。母婴垂直传播(包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养)和性接触也是HBV的重要传播途径。HDV的传播途径同HBV。HCV主要通过输血和注射传播，也可通过母婴传播。 3．易感人群 甲型肝炎多发生于儿童及青少年，随年龄增长而递减。在乙型肝炎低发区，HBsAG阳性的高峰年龄为20～40岁，高发区的高峰年龄为4～8岁，抗-HBs则随年龄稳步上升，30岁以后，我国近半数的人可检出抗-HBs。丙型肝炎以成人多见，80％～90％的输血后肝炎为丙型肝炎。HDV感染需同时或先有HBV感染基础。HEV主要侵犯青壮年，男性多于女性。 各型肝炎之间无交叉免疫力。 【临床表现】 潜伏期：甲型肝炎为2～6周，平均30天；乙型肝炎为6～24周，平均70天；丙型肝炎为2～22周，平均50天；戊型肝炎为10～70天，平均40天。丁型肝炎的潜伏期尚未确定，可能相当于乙型肝炎的潜伏期。 临床按病程长短、病情轻重、有无黄疸，分为以下各型。 1．急性肝炎 (1)急性黄疸型肝炎 按病程经过分为三期，全病程2～4个月。 1)黄疸前期：多数起病急，有畏寒、发热，主要症状为乏力、食欲不振、厌油、恶心、腹胀、肝区痛、腹泻、尿色逐渐加深，至本期末呈浓茶状。少数病例有明显的上呼吸道症状。本期持续1～21天，平均5～7天。 2)黄疸期：巩膜和皮肤出现黄染，约2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝肿大有充实感、压痛及叩击痛。约10％的患者有脾大。此期病程2～6周。 3)恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，精神食欲明显好转，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。此期持续2～16周，平均1个月。 (2)急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎是一种轻型的肝炎，由于无黄疸而不易被发现，而发生率则远高于黄疸型，成为更重要的传染源。症状、体征与急性黄疸型肝炎相似，部分病例并无明显症状，于体检时发现肝大、压痛、肝功能异常或HBV标志阳性而确诊。本型病程长短不一，大多于3～6个月内恢复健康，但部分病例病情迁延转为慢性。 2．慢性肝炎 慢性肝炎仅见于乙、丙和丁型肝炎。 (1)轻度慢性肝炎过去称为慢性迁延性肝炎。急性肝炎迁延半年以上，反复出现乏力、纳差、头晕、肝区不适、肝大、压痛。肝功能显示血清转氨酶反复或持续升高。肝活检仅有轻度肝炎病理改变，也可有轻度纤维组织增生，病程迁延可达数年。病情虽有波动，但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。只有少数转为中度慢性肝炎(轻型慢性活动性肝炎)。 (2)中度慢性肝炎病程超过半年，各项症状(消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠及肝区痛等)明显，肝大，质地中等以上，可伴有肝掌、蜘蛛痣，进行性脾大，肝功能持续异常，尤其是血浆蛋白改变，肝脏纤维化指标升高。肝活检有轻型慢性活动性肝炎的病理改变。 (3)重度慢性肝炎除上述临床表现外，还具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。 3．重型肝炎 (1)急性重型肝炎 亦称暴发型肝炎，通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10天内迅速恶化，并出现下列症状：①黄疸迅速加深；②明显出血倾向；③肝脏迅速缩小，可有肝臭；④神经系统症状有烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍、嗜睡以至昏迷，多数患者有脑水肿；⑤急性肾功能不全(肝肾综合征)，尿少、尿闭及氮质血症等。肝功能损害严重，血清胆红素在171μmol／L以上，凝血酶原时间显著延长，血清胆碱酯酶、胆固醇及胆固醇酯降低等。患者常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾衰竭而死亡。病程不超过3周。 (2)亚急性重型肝炎 临床症状与急性重症肝炎相似，但病程超过10天，主要症状有黄疸进行性加深、出血倾向、腹水、肝缩小、烦躁或嗜睡、高度乏力以及明显的食欲减退和顽固的恶心呕吐等。本型亦可因发生肝性脑病、肝肾综合征而死亡，或发展成坏死后肝硬化。 (3)慢性重型肝炎 临床表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的基础上，出现上述重型肝炎的症状，预后差，病死率高。 4．淤胆型肝炎 临床上以梗阻性黄疸为主要表现，如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝大、乏力，但消化道症状较轻。血胆红素明显升高，以结合胆红素为主，转氨酶中度增高。大多数患者可恢复，仅少数发展为胆汁性肝硬化。 5．特殊人群肝炎的表现 (1)小儿肝炎 小儿免疫反应较成人低，感染肝炎病毒后症状多不明显而成为隐性感染，在感染HBV后则容易成为无症状HBsAG携带者。有症状者一般表现较轻，以无黄疸型或轻度慢性肝炎为主。 (2)老年肝炎 老年人感染肝炎病毒后发病率较其他年龄组为低，但临床上却有下列特点：黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长；淤胆型较多见，合并症较多；重型肝炎比例高，因而病死率也较高。 (3)妊娠期肝炎 妊娠期肝脏负担加重，感染肝炎病毒后症状较重，尤其以妊娠后期为严重，其特点为：消化道症状较明显，产后大出血多见。重型肝炎比例高，因而病死率也较高，可对胎儿有影响(早产、死胎、畸形)。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30％以上。妊娠期合并乙型肝炎时，胎儿受传染的机会特别大。 【实验室及其他检查】 1．血常规 白细胞计数正常或稍低，淋巴细胞相对增多。重型肝炎患者的白细胞计数及中性粒细胞均可增高。部分慢性肝炎患者血小板计数可减少。 2．肝功能检查 (1)血清酶 血清丙氨酸氨基转移酶(ALT，又称谷丙转氨酶、GPT)为最常用。此酶在肝细胞浆内含量最丰富，肝细胞损伤时即释出细胞外，因此是非特异性肝损害指标。各型急性肝炎在黄疸出现前3周，ALT即开始升高，直至黄疸消退后2-4周才恢复正常。慢性肝炎时ALT可持续或反复升高，有时成为肝损害的唯一表现。重型肝炎患者若黄疸迅速加深而ALT反而下降，则表明肝细胞大量坏死。 天门冬氨酸氨基转移酶(AST，又称谷草转氨酶、GOT)的意义与ALT相同，但特异性较低。 在其他血清酶当中，血清碱性磷酸酶(ALP)的显著升高有利于肝外梗阻性黄疸的诊断，从而有助于与肝细胞性黄疸的鉴别。此外，在慢性活动性肝炎时血清γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)活动度往往显著升高，治疗后好转时此酶的活动度也逐渐降低。乳酸脱氢酶(LDH)的临床意义与ALT和AST大体一致。 (2)血清蛋白 肝损害时合成血清白蛋白的功能下降，导致血清白蛋白浓度下降。 (3)血清和尿胆色素 急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加，淤胆型肝炎时尿胆红素强阳性而尿胆原可阴性。黄疸型肝炎时血清直接和间接反应胆红素均升高。血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关。 (4)凝血酶原时间 凝血酶原主要由肝脏合成，肝病时凝血酶原时间长短与肝损害程度成正比。凝血酶原活动度<40％或凝血酶原时间比正常对照延长1倍以上时提示肝损害严重。 (5)血氨浓度 血氨浓度升高提示肝性脑病，但两者之间无必然联系。 3．肝炎病毒标记物检测 (1)甲型肝炎 1)血清标记物：用ELISA法或放射免疫(RIA)法检测抗-HAVIGM阳性，提示存在HAV现症感染。抗-HAVIGM阴性而抗-HAVIGG阳性时则提示过去感染HAV而产生的免疫。 2)粪便标记物：用RIA法或免疫电镜(IEM)法可从粪便中检出HAV颗粒。用组织培养或动物接种法均可从粪便中分离HAV。 (2)乙型肝炎 1)血清免疫学标记物 ①HBsAG与抗-HBs：常用ELISA或RIA法检测。HBsAG阳性表明存在现症HBV感染，但HBsAG阴性不能排除HBV感染，因为可能有s基因突变株存在。抗-HBs阳性提示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的保护性免疫。抗-HBs阴性说明对HBV易感，需要注射疫苗。 ②HBEAG与抗-HBE：HBEAG持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBE持续阳性提示HBV复制处于低水平，HBV-DNA可能已和宿主DNA整合，并长期潜伏下来。 ③HBCAG与抗-HBC：HBCAG阳性意义同HBEAG。抗-HBC阳性提示为过去感染或现在的低水平感染；高滴度抗-HBC IGM-阳性则提示HBV有活动性复制。 2)分子生物学标记HBV-DNA检测：常用斑点杂交法或PCR法检测。血清HBV- DNA阳性表明HBV有活动性复制，血循环内存在DAnE颗粒，传染性较大。 (3)丙型肝炎 (4)丁型肝炎 (5)戊型肝炎 4．肝活体组织检查(肝活检) 肝活检病理组织学检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及判断预后，同时可进行免疫组化及分子免疫学检测。 5．超声检查 在诊断肝硬化(特别是静止期肝硬化)方面有重要价值；对监测重症肝炎病情发展、估计预后有重要意义。 【诊断与鉴别诊断】 1．诊断 一般急性黄疸型肝炎当出现黄疸后诊断较易，无黄疸者则应根据以下各方面资料综合分析做出诊断。 (1)流行病学资料 与病毒性肝炎患者有密切接触史，特别是出生于HBEAG阳性母亲的婴幼儿对乙型肝炎诊断有参考意义；或到过病毒性肝炎流行区；对有接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤，如消毒不严的注射，针灸、穿刺、手术等，考虑乙型、丙型肝炎的可能。 (2)临床表现 近期出现食欲减退、低热、恶心、厌油、乏力、肝区痛而无其他原因可解释者，体检有肝大伴触痛及叩击痛。 (3)实验室检查 ALT等血清酶，血清蛋白质、胆红素，尿胆红素、尿胆原等肝功能检查异常。各型病毒性肝炎的确定可借助病原学检查确定。肝穿刺病理检查对肝炎的临床分型有较大价值。 2．鉴别诊断 (1)其他原因引起的黄疸 1)溶血性黄疸：有药物或感染的诱因，常有红细胞本身缺陷，有贫血、血红蛋白尿、网织红细胞增多，血清间接反应胆红素升高，大、小便中尿胆原增多。 2)肝外梗阻性黄疸：常见肝大、胆囊肿大，肝功能改变较轻，有原发病的症状、体征如胆绞痛、Murphy征阳性、腹内肿块和化验检查特征如血清碱性磷酸酶和胆固醇显著上升、X线及超声检查发现结石症、肝内胆管扩张等。 (2)其他原因引起的肝炎 可见于细菌、其他病毒(EB病毒和巨细胞病毒)、立克次体、钩端螺旋体等感染的患者，除有肝大、黄疸及肝功能异常外，尚有原发病的临床表现以资区别。化学药物及毒物引起的肝炎有使用损害肝脏的药物及毒物史，肝损害程度常与药物剂量有关。酒精性肝病、血吸虫性肝病可根据个人史和血清学检查加以鉴别。 【治疗】 病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗。治疗原则以适当休息、合理营养为主，辅以药物治疗，禁止饮酒，避免劳累和使用对肝脏有损害的药物。 1．急性肝炎 以一般及支持疗法为主。应强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动。饮食宜清淡，热量足够，蛋白质摄入争取达到每天每千克体重1～1．5G，适当补充维生素B族和维生素C，进食量过少者可由静脉补充葡萄糖及维生素C。不强调高糖和低脂肪饮食。 2．轻度慢性肝炎 除一般及支持疗法以外，还需进行对症和抗病毒治疗。 (1)对症治疗 患者无需绝对卧床休息，宜用动静结合的疗养措施。对症治疗包括降低转氨酶制剂，如联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等，具有非特异性降低ALT的作用。护肝药物，主要包括维生素类(B族、C、E、K等)；促进解毒功能药物如葡醛内酯(肝泰乐)、还原型谷胱甘肽(TAD)、维丙胺等；促进能量代谢药三磷酸腺苷(ATP)；促进蛋白质合成药物(肝安等)以及改善微循环药物(丹参、低分子右旋糖酐等)可作为辅助治疗，但宜精简，避免使用过多药物。特异性免疫增强剂可试用特异性抗-HBV和免疫RNA。非特异性免疫增强剂可选用胸腺素、胸腺素等。 (2)抗病毒治疗 1)干扰素：慢性乙型肝炎时剂量应偏大(300万～600万U／次，一般每周2～3次)，疗程应偏长(0．5～1年)。慢性丙型肝炎可加用利巴韦林，每天800～1000mG，口服。 2)核苷类似物：拉米夫定(lAmivuDinE)抗病毒的机制主要在于抑制HBV-DNA反转录酶的活性及共价闭合环DNA的合成。口服每次100mG，每天1次，疗程1～2年。其他如泛昔洛韦(FAmCiClovir)，对病毒复制也具有短暂的抑制作用。 3．中度和重度慢性肝炎 除上述治疗以外，应加强护肝治疗，包括定期输注入血白蛋白和血浆，其剂量和疗程视血液内白蛋白浓度而定。 4．重型肝炎 (1)一般和支持疗法 患者应绝对卧床休息，密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。进食不足者，可静脉滴注10％～25％葡萄糖溶液，补充足量维生素B族、C及K。静脉输入人体白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。 (2)对症治疗 1)出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。可用雷尼替丁防止消化道出血。 2)肝性脑病的防治 3)继发感染的防治：继发胆系感染时应使用针对革兰阴性菌的抗生素，还应加用甲硝唑或替硝唑。 4)急性肾功能不全的防治：避免引起血容量降低的各种因素。 5)促进肝细胞再生的措施 高血糖素-胰岛素疗法：高血糖素1mG与胰岛素10U加入10％葡萄糖液静脉滴注，每天1次，疗程14天。 促肝细胞生长因子：静脉滴注，每天160～200mG，疗程1个月。 (3)肝移植 对于晚期肝硬化及肝衰竭患者，可试用肝移植手术治疗。