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中医执业助理医师实践技能

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【简要病史】要病史了刘某,男,15岁,恶寒发热咽痛2天。 【答题要求】根据简要病史口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。

正确答案:采集要点 (1)现病史:根据主诉及相关鉴别询问。 ①发病原因。是否有着凉史。 ②病情演变过程。恶寒发热的变化情况,体温高不高,多少度,是恶寒重发热轻,还是恶寒轻发热重。咽痛明显否,有无咽痒和灼热感,有无声音嘶哑、讲话困难,咽喉表面有无灰白色斑疹及浅表溃疡,有无咽部充血,或伴白色点块状分泌物,周边无红晕,易于剥离。 ③伴随症状。是否伴有汗出、咳嗽、鼻塞、流涕等。是否有明显的疲劳乏力等。 ④结合中医"十问歌"了解目前疾病的状况。有无头身痛、食欲情况。 ⑤诊疗经过。是否到医院诊治,所做检查、诊断及治疗情况。比如验血、拍片、尿检等。结果怎样,是否用药、名称、剂量、用药后的表现或变化。 (2)相关病史 ①既往史、家族史有无类似病症,有无疫区及传染病接触史。 ②吸烟、饮酒史及饮食嗜好、职业。 ③药物过敏史。
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