【病例摘要】王某，女，70岁，农民，于2011年12月6日初诊。20年来反复出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，时而咳黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周感冒后出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。现症见：喘息气粗，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄，黏稠难咳，身热，溲黄便干，口渴。既往体健，无食物药物过敏史。体格检查：T37.9℃，P110/min，R26/min，BP112/75mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸略促，舌红，舌苔黄腻，脉滑数。口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干、湿啰音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整。心率110/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。辅助检查：血常规示：WBC11.8×10
/L，N0.88，L0.12。心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120°，重度顺钟向转位，R
+S
≥1.05mV。胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出，右心室增大征，肺功能检测：FEV
%35%，MMEF800ml/s，RV/TLC70%。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:基本资料：王某，女，70岁，农民，于2011年12月6日初诊。
主诉：反复咳嗽咳痰20年，加重伴双下肢水肿1周。
现病史：20年来反复出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，时而咳黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。现症见：喘息气粗，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄，黏稠难咳，身热，溲黄便干，口渴。
既往史：既往体健，否认其他病史及传染病史。
过敏史：无食物药物过敏史。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：t37.9℃，p110/min，r26/min，bp122/75mmhg。
一般情况：神志清楚，端坐位，呼吸略促，舌红，舌苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜淋巴结：无异常。
头颈部：口唇发绀，颈静脉怒张。
胸腹部：桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干、湿啰音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整。心率：110/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4．0cm。
脊柱四肢：脊柱无异常，双下肢水肿。
神经系统：无异常。
实验室检查：血常规示：wbc11.8×10
/l，n0.88，l0.12；心电图显示：窦性心律，肺型p波，电轴右偏+120°，重度顺钟向转位，r
+s
≥1.05mv；胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出，右心室增大征，肺功能检测：fev
%35%，mmef800ml/s，rv/tlc70%。
中医辨病辨证依据：喘息气粗，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄，黏稠难咳，身热，溲黄便干，口渴，舌红，舌苔黄腻，脉滑数，中医诊断为肺胀，辨为痰热郁肺证。
病因病机分析：患者咳喘多年，肺气已虚，不耐寒热，感冒后，肺失清肃，肺气上逆，则喘息气粗，胸满，郁热伤津口渴欲饮，尿黄，便干，舌红，苔黄腻，脉滑数为痰热壅盛之象。
西医诊断依据：
1．患者反复咳嗽咳痰20年，加重伴双下肢水肿1周。
2．查体t37.9℃，p110/min，r26/min，bp112/75mmhg。端坐位，呼吸略促，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干、湿啰音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整，心率110/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。
3．辅助检查 血常规示：wbc11.8×10/l，n0.88，l0.12;心电图显示：窦性心律，肺型p波，电轴右偏+120°，重度顺钟向转位，r+s≥1.05mv；胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出，右心室增大征，肺功能检测：fev%35%，mmef800ml/s，rv/tlc70%。
西医鉴别诊断：与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）鉴别。慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病病史，则更有助鉴别。体检、x线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。
诊断：
中医诊断：肺胀（痰热郁肺证）
西医诊断：慢性肺源性心脏病
治法：清肺化痰，降逆平喘。
方药：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。
麻黄6g，黄芩10g，石膏20g，桑白皮10g，鱼腥草10g，公英10g，银花10g，杏仁10g，半夏10g，苏子10g，贝母10g，射干10g，葶苈子10g。
服法：水煎服，每日1剂，日服2次，每次150ml。
调护：服药后以微有汗出为度，适量多饮热水或稀粥，避风寒。
西医治疗原则：
1．一般治疗 休息、忌烟、多饮水，保持室内空气流通。
2．积极控制感染 青霉素480万u，静脉滴注，2次／日。
3．保持呼吸道通畅 喘定0.25～0.5g，2次／日，静脉滴注；清除痰液予氨溴索30mg，2次／日，静脉滴注。
4．氧疗 持续低流量氧气吸入。
5．控制心力衰竭 予利尿剂，氢氯噻嗪25mg，2次／日。
6．抗凝治疗 应用低分子肝素5000u，1次／日，皮下注射。
/l，n0.88，l0.12；心电图显示：窦性心律，肺型p波，电轴右偏+120°，重度顺钟向转位，r+s≥1.05mv；胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出，右心室增大征，肺功能检测：fev%35%，mmef800ml/s，rv/tlc70%。
中医辨病辨证依据：喘息气粗，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄，黏稠难咳，身热，溲黄便干，口渴，舌红，舌苔黄腻，脉滑数，中医诊断为肺胀，辨为痰热郁肺证。
病因病机分析：患者咳喘多年，肺气已虚，不耐寒热，感冒后，肺失清肃，肺气上逆，则喘息气粗，胸满，郁热伤津口渴欲饮，尿黄，便干，舌红，苔黄腻，脉滑数为痰热壅盛之象。
西医诊断依据：
1．患者反复咳嗽咳痰20年，加重伴双下肢水肿1周。
2．查体t37.9℃，p110/min，r26/min，bp112/75mmhg。端坐位，呼吸略促，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干、湿啰音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整，心率110/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。
3．辅助检查 血常规示：wbc11.8×10/l，n0.88，l0.12;心电图显示：窦性心律，肺型p波，电轴右偏+120°，重度顺钟向转位，r+s≥1.05mv；胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出，右心室增大征，肺功能检测：fev%35%，mmef800ml/s，rv/tlc70%。
西医鉴别诊断：与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）鉴别。慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病病史，则更有助鉴别。体检、x线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。
诊断：
中医诊断：肺胀（痰热郁肺证）
西医诊断：慢性肺源性心脏病
治法：清肺化痰，降逆平喘。
方药：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。
麻黄6g，黄芩10g，石膏20g，桑白皮10g，鱼腥草10g，公英10g，银花10g，杏仁10g，半夏10g，苏子10g，贝母10g，射干10g，葶苈子10g。
服法：水煎服，每日1剂，日服2次，每次150ml。
调护：服药后以微有汗出为度，适量多饮热水或稀粥，避风寒。
西医治疗原则：
1．一般治疗 休息、忌烟、多饮水，保持室内空气流通。
2．积极控制感染 青霉素480万u，静脉滴注，2次／日。
3．保持呼吸道通畅 喘定0.25～0.5g，2次／日，静脉滴注；清除痰液予氨溴索30mg，2次／日，静脉滴注。
4．氧疗 持续低流量氧气吸入。
5．控制心力衰竭 予利尿剂，氢氯噻嗪25mg，2次／日。
6．抗凝治疗 应用低分子肝素5000u，1次／日，皮下注射。
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