【病例摘要】某女，30岁，教师。于2011年1月4日就诊。 患者于3天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红，苔黄腻，脉数滑。T36.6℃，P80/min，R18/min，BP120/80mmHg。小腹正中压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛。尿常规检查：白细胞+++，细菌培养示：有大肠杆菌生长。泌尿系B超示：未见异常。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:基本资料：某女，30岁，教师。于2011年1月4日就诊。
主诉：尿频、尿急、尿痛3天。
现病史：患者于3天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时尿道灼痛，小腹胀闷，不思饮食，睡眠欠佳。
既往史：既往体健，无肝炎、结核病史及腹部外伤史。
过敏史：未发现。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T36.6℃，P80/min，R18/min，BP120/80mmHG。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌质红，苔黄腻，脉数。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率80/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，小腹正中压痛，无反跳痛，未触及肝脾，全腹叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，双肾区无叩痛，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：尿常规检查：白细胞+++。细菌培养示：有大肠杆菌生长。泌尿系B超示：未见异常。
中医辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者尿频、尿急、尿道灼痛等，中医诊断为淋证。
中医辨证依据：根据患者尿频、尿急，排尿时尿道灼痛，小腹胀闷，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红，苔黄腻，脉数等，辨为膀胱湿热证。
病因病机分析：患者食辛辣肥甘之品，导致脾胃运行功能失常，湿热内生，阻滞于中焦，下注膀胱，则尿频、尿急、尿道灼痛；又食肥甘厚味之品后，湿热更甚，则不适症状加重；湿热阻滞，气机不行则小腹胀闷，不思饮食；舌质红，苔黄腻，脉滑数，为膀胱湿热之象。
西医诊断依据：
1．患者，女，30岁，尿频、尿急、尿痛3天。
2．小腹正中压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛。
3．尿常规检查：白细胞+++，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示：未见异常。
西医鉴别诊断：本病需与肾盂肾炎鉴别。肾盂肾炎常有慢性病史，全身症状较重，常伴腰痛、高热，可资鉴别。
诊断：
中医诊断：淋证（膀胱湿热）
西医诊断：急性膀胱炎
治法：清热利湿，通利小便。
方药：八正散加减。
黄柏12G，山栀12G，大黄9G，滑石20G，瞿麦15G，扁蓄15G，茯苓12G，泽泻12G，车前子20G。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调情志，慎起居，忌食辛辣，注意卫生。
西医治疗原则：
1．一般治疗 休息，多饮水。
2．抗感染治疗。
微信扫一扫手机做题