【病例摘要】朱某，女，57岁，工人。于2010年10月9日就诊。 患者于4年前出现全身乏力，伴有反复双下肢抽筋，当地医院检查尿蛋白+++，血肌酐约200μmol/L，尿素氮约12mmol/L，开始多方治疗，无明显效果，后通过服中药汤剂，尿检转阴，且一直未复发，但身体状况却每况愈下，1年前始出现双下肢间断水肿，且感觉明显较别人怕冷，入院前3个月因不小心跌倒一次后，上述症状明显加重。而来就诊。现症见：腰酸痛、尿频、尿急，乏力，双下肢重度凹陷性水肿，面色无华，少气乏力，纳差腹胀，口淡不渴，大便溏，夜尿多。查体：T36.7℃，P89/min，R20/min，BP140/95mmHg。发育正常，营养差，神清语利，查体合作。舌质淡有齿痕，脉象沉弱。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率89/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，全腹叩诊鼓音，移动性浊音(±)，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往高血压病史20年，无肝炎结核病史。否认药物及食物过敏史。辅助检查：尿蛋白(+++)；双肾ECT检查：肾小球滤过率为27ml/min；血肌酐400μmol/L（参考范围：40～133μmol/L）。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:基本资料：朱某，女，57岁，工人。于2010年10月9日就诊。
主诉：全身水肿4年，加重3个月。
现病史：患者于4年前患者出现全身乏力，伴有反复双下肢抽筋，当地医院检查尿蛋白+++，血肌酐约200μmol/L，尿素氮约12mmol/L，开始多方治疗，无明显效果，后通过服中药汤剂，尿检转阴，且一直未复发，但身体状况却每况愈下，1年前始出现双下肢间断水肿，且感觉明显较别人怕冷，入院前3个月因不小心跌倒一次后，上述症状明显加重。而来就诊。现症见：腰酸痛、尿频、尿急，乏力，双下肢重度凹陷性水肿，面色无华，少气乏力，纳差腹胀，口淡不渴，大便溏，夜尿多。
既往史：高血压病史20年，无肝炎结核病史。
过敏史：否认。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T36.4℃，P94/min，R20/min，BP165/105mmHG。
发育正常，营养差，神清语利，查体合作。舌质淡有齿痕，脉象沉弱。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率89/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，全腹叩诊鼓音，移动性浊音(±)，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢Ⅱ度指凹性水肿。
实验室检查及其他检查：尿蛋白(+++)；双肾ECT检查：肾小球滤过率为27ml/min；血肌酐400μmol/L（参考范围：40～133μmol/L）。
中医辨病辨证依据：根据患者腰瘦痛、尿频、尿急，乏力，双下肢重度凹陷性水肿，中医诊断为水肿。根据患者腰酸痛、尿频、尿急，乏力，双下肢重度凹陷性水肿，面色无华，少气乏力，纳差腹胀，口淡不渴，大便溏，夜尿多。舌质淡有齿痕，脉象沉弱，辨证为脾肾虚证。
病因病机分析：慢性肾衰竭多因慢性肾脏病发展而来，久病脾肾受伤，气化不足、脾主健运，主四肢肌肉，肾主纳气，主温煦固摄，脾肾气虚，不能充养，故乏力少气，面色白无华。健运失常，腐熟无力，气机升降失常，故纳差腹胀，脾虚水谷运化无力，故大便偏稀。肾司二便，便稀的原因与肾虚亦有一定关系。肾气不足，气化不及，故夜尿多，腰膝酸痛。气虚不能化水，水湿内停，故口淡不渴或渴不欲饮，或饮亦不多，舌质淡，有齿痕。脉沉弱为脾肾气虚之象。
西医诊断依据：
1．全身水肿4年，加重3个月。腰酸痛、尿频、尿急，乏力，双下肢重度凹陷性水肿、面色无华、少气乏力、纳差腹胀、口淡不渴、大便溏，夜尿多。
2．腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，全腹叩诊鼓音，移动性浊音(±)，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢Ⅱ度指凹性水肿。
3．辅助检查：尿蛋白+++；双肾ECT检查：肾小球滤过率为27ml/min；血肌酐400μmol/L(参考范围：40～133μmol/L)。
西医鉴别诊断：与急性肾衰竭鉴别。急性肾衰竭表现为少尿（尿量<400ml/D）或无尿（尿量<50ml/D）、电解质和酸碱平衡失调以及急骤发生的尿毒症，亦有呈非少尿型者（尿量>1000ml/D）。处理及时、恰当，肾功能可恢复。病情复杂、危重患者或处理不当时可转为慢性肾功能不全或致死。急性肾衰竭包括下述3种情况：①肾前性氮质血症。由于血容量不足或心功能不全致使肾血灌注量不足，肾小球滤过率降低所致。②肾后性氮质血症。由于结石、肿瘤或前列腺增生致使尿路发生急性梗阻，导致少尿和血尿素氮(BUN)升高。③肾性急性肾衰竭。由于肾实质疾患所致，见于重症急性肾小球疾患、急性间质一小管性疾患、急性肾小管坏死、急性肾血管疾患和慢性肾脏疾患，在某些诱因作用下使两肾功能急剧恶化者，以急性肾小管坏死最多见。
诊断：
中医诊断：水肿（脾肾气虚）
西医诊断：慢性肾衰竭
治法：益气健脾补肾。
方药：香砂六君子汤合肾仙汤加减。
党参10G，黄芪50G，白术15G，茯苓30G，木香10G，砂仁6G，薏苡仁20G，山药20G，续断10G，桑寄生30G，杜仲10G，仙灵脾10G，巴戟天10G。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣。
西医治疗原则：
1．一般治疗 一般治疗包括饮食调养、营养治疗、机体内环境稳定的维持及对症治疗等。其中低蛋白饮食及饮食调养，是最基本、最有效的措施，应根据情况调节应用。中药大黄及其制剂，具有改善健康肾组织的高代谢状态、减轻残余肾单位增生、抑制系膜细胞增殖等作用，故应用后能够延缓慢性肾衰竭的进程。
2．血管紧张素转换酶抑制剂等的作用 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利等的使用，能降低血压、减轻肾小球硬化、降低蛋白尿等；长期使用碳酸氢钠，可纠正酸中毒、减少氨的形成、改善蛋白质及尿酸代谢等；应用磷结合剂及低磷饮食等，均有利于减缓慢性肾衰竭的发展进程。
3．替代疗法 替代疗法，包括胃肠透析、直结肠透析、腹膜透析、血液透析等，应根据病情及适应指征选用。
4．肾移植治疗 肾移植治疗，是治疗慢性肾衰竭终末期的最有效方法之一，要根据适应证应用。
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