【病例摘要】王某，女，21岁，学生。于2010年11月15日就诊。 患者于3年前出现颜面及双下肢水肿，时轻时重，2周前感冒发热后不久，出现眼面部水肿，到当地医院就诊示大量蛋白尿，低蛋白血症，血脂升高，诊断为"肾病综合征"，当地给予"强的松60mg"口服每日晨起顿服，2个月后开始规律减量，减量到每天10mg即每日2片时因情绪波动劳累而复发，即：再次出现大量蛋白尿，于是又把强的松加量到60mg，一段时间后病情进一步加重出现全身水肿，水肿加重，而来就诊。现症见：全身呈重度指凹性水肿，皮肤发亮，乏力，纳差，面色苍白，腰酸畏寒，四肢冷凉，大便溏，尿少色清。查体：T36.4℃，P94/min，R20/min，BP125/70mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌淡胖，苔白，脉沉细。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。颜面重度水肿，咽部轻度充血，双侧扁桃体未见肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率94/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢重度指凹性水肿水肿。肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往体健，无肝炎结核病史。否认药物及食物过敏史。查总蛋白34g，白蛋白8.88g；血尿酸554μmol/L；血脂：总胆固醇10.22g，甘油三酯4.53g，均明显升高；纤维蛋白原定量：800mg/dl，升高2倍；24小时尿蛋白定量4.06g/d。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:基本资料：王某，女，21岁，学生。于2010年11月15日就诊。
主诉：颜面四肢水肿3年，加重2周。
现病史：患者于3年前出现颜面及双下肢水肿，时轻时重，2周前感冒发热后不久，出现眼面部水肿，到当地医院就诊示大量蛋白尿，低蛋白血症，血脂升高，诊断为"肾病综合征"，当地给予"强的松60mG"口服，每日晨起顿服，2个月后开始规律减量，减量到每天10mG即每日2片时因情绪波动劳累而复发，即：再次出现大量蛋白尿，于是又把强的松加量到60mG，一段时间后病情进一步加重出现全身水肿，水肿加重，而来就诊。现症见：全身呈重度指凹性水肿，皮肤发亮，乏力，纳差，面色苍白，腰酸畏寒，四肢冷凉，大便溏，尿少色清。
既往史：既往体健，无肝炎结核病史。
过敏史：否认。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T36.4℃，P94/min，R20/min，BP125/70mmHG。
发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌淡胖，苔白，脉沉细。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。颜面重度水肿，咽部轻度充血，双侧扁桃体未见肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率94/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢重度指凹性水肿水肿。肌力正常。生理反射存在．病理反射未引出。
实验室检查：总蛋白34G，白蛋白8.88G，血尿酸：554μmol/L，血脂：总胆固醇10.22G，甘油三酯4.53G均明显升高，纤维蛋白原定量：800mG/Dl，升高2倍；24小时尿蛋白定量4.06G/D。
中医辨病辨证依据：根据患者全身呈重度指凹性水肿，皮肤发亮，纳呆便溏，中医诊断为水肿。根据患者全身呈重度指凹性水肿，皮肤发亮，乏力，纳差，面色苍白，腰酸畏寒，四肢冷凉，大便溏，尿少色清。舌淡胖，苔白，脉沉细。辨证为脾肾阳虚型。
病因病机分析：脾阳不振不能运化水湿，肾阳虚损，气化无力，固摄无权，水被遏阻而见水肿；脾肾阳虚肢体失于温煦，腰失所养，而见腰酸肢冷。尿少色清，面色苍白，大便溏薄乃阳虚之象。
西医诊断依据：
1．颜面四肢水肿3年，加重2周。全身呈重度指凹性水肿，皮肤发亮，乏力，纳差，面色苍白，腰酸畏寒，四肢冷凉，大便溏，尿少色清。
2．查体颜面重度水肿，咽部轻度充血，腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，叩诊鼓音，移动性浊音(+)，双下肢重度指凹性水肿。
3．实验室检查 +总蛋白34G，白蛋白8.88G，血尿酸：554μmol/L，血脂：总胆固醇：10.22G，甘油三酯4.53G均明显升高，纤维蛋白原定量：800mG/Dl，升高2倍；24小时尿蛋白定量4.06G/D。
西医鉴别诊断：本病需与以下疾病鉴别：①紫癜性肾炎。儿童多见皮疹紫癜、关节痛、腹痛及便血。②狼疮性肾炎。多见于20～40岁女性，其中20%～50%呈现肾病综合征临床表现，患者多有发热、皮疹、关节痛。③多发性肌炎和皮肌炎。是一种原因不明的结缔组织病，可单独存在肌炎。④进行性系统性硬化症。是一种结缔组织病，偶可并发肾病综合征，患者先有雷诺现象，继之面部及手指肿胀、僵硬、皮肤增厚、活动受限、吞咽困难。
诊断：
中医诊断：水肿（脾肾阳虚）
西医诊断：肾病综合征
治法：温阳利水。
方药：真武汤加减。
熟附子10G，茯苓30G，白芍10G，生姜20G，白术15G，补骨脂10G，泽泻30G，炙甘草20G，丹参10G，当归10G，泽兰30G。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣。
西医治疗原则：
1．一般措施 卧床休息，避免剧烈运动；低盐、低蛋白、高热量饮食。
2．给予泼尼松常规治疗，起始量为60mG/D。若应用激素治疗无效则加用环磷酰胺。
3．给予静脉白蛋白，同时应用呋塞米20mG，每日2次。
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