【病例摘要】 王某，女，19岁，未婚，学生。于2004年11月2日初诊。 患者1个月前主因学习紧张、压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：夜间入睡困难，一般一夜睡4～5小时，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。既往体健，15岁月经初潮，经量少，经色淡，无药物过敏史。 查体：T36.5℃，P84次／分，R20次／分，BP116/70mmHg。其他及实验室检查均未见异常。舌淡苔薄白，脉细无力。 【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与神经官能症相鉴别（中西医结合执业医师），请与生理性不寐相鉴别（中医执业医师）。
正确答案:患者姓名：王某 性别：女 年龄：19岁 职业：学生 婚况：未婚
主诉：夜间入睡困难1个月。
现病史：患者1个月前主因学习紧张、压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。现症见：睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。
既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：15岁月经初潮，经量少，经色淡。
体格检查：T36.5℃，P84次／分，R20次／分，BP116/70mmHG。
一般情况：神色：面色少华；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：脉细无力。
皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常
头部及其器官：无异常
颈项：无异常
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常
腹部（肝、脾）：无异常
二阴、脊柱四肢：无异常
神经系统：无异常
实验室检查：未见异常
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以夜间睡眠差为主症，诊断为不寐。久思伤脾，耗伤心血，心脾两虚，发为本病。患者因学习紧张，压力过重，加之营养稍差等而致心脾两虚。心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心，神不守舍，故睡眠不佳，多梦易醒，记忆力明显下降；气血亏虚，不能上奉清窍则头晕；血虚不能上荣于面，则面色少华；脾失健运，则口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠；舌淡苔薄白，脉细无力为心脾气血两虚之象。
中医鉴别诊断：不寐是以经常不能获得正常睡眠为临床特征的一类病证，主要表现为时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。不寐应与一时性失眠、生理性少寐鉴别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难；若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态；至于老年人早醒，亦属生理状态。
西医诊断依据：
1．临床症状：睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕等。
2．查体：T36.5℃，P84次／分，R20次／分，BP116/70mmHG，营养稍差，精神疲倦。
3．实验室检查：未见异常。
西医鉴别诊断：本病当与神经官能症相鉴别，后者可伴神经衰弱等表现，但同时有情绪异常，可有忧郁、焦躁、强迫症状，相关心理量表可协助诊断。
诊断：
中医疾病诊断：不寐 中医证型诊断：心脾两虚
西医诊断：神经衰弱
治疗方案：
中医治法：补益心脾，养心安神。
方药：归脾汤加减。
人参6G 白术10G 黄芪15G 当归12G
甘草6G 远志10G 酸枣仁30G 龙眼肉12G
生姜3 片大枣5 枚茯神10G 木香10G
三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。
西医治疗原则及方法：1.保持良好生活习惯，适度运动，心理疏导。
2．夜间辅助催眠药物。
签名：
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