【病例摘要】严某，女，34岁，已婚，工人，于2013年9月3日就诊。 患者患乳房肿块10多年．10年来每年到我市某医院复查B超，均显示双侧乳腺囊性增生。间断服用乳块消和逍遥丸，症状时轻时重，乳房肿块随喜怒消长，月经来之前乳房胀痛加重，恼怒时亦加重。为进一步系统治疗而来院。现症见：双侧乳房肿块，乳房胀痛，伴胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦。对青霉素有过敏史。查体：T36.7℃，P78/min．R21/min，BP120/80mmHg。神清，形体瘦长，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。两侧乳房外上象限可扪及多个大小不一的肿块，质韧，推之移动，腋下淋巴结不肿大，乳头无异常分泌物。辅助检查：血常规：白细胞6．0×10/L，中性80%，淋巴20%；血沉5mm/h；B超示双侧乳腺囊性增生。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：严某，女，34岁，已婚，工人，于2013年9月3日就诊。 主诉：乳房肿块10多年。 现病史：患者患乳房肿块10多年，10年来每年到我市某医院复查b超，均显示双侧乳腺囊性增生。间断服用乳块消和逍遥丸，症状时轻时重，乳房肿块随喜怒消长，月经来之前乳房胀痛加重，恼怒时亦加重。为进一步系统治疗而来院。现症见双侧乳房肿块，乳房胀痛，伴胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦。 既往史：既往体健。 过敏史：对青霉素过敏。 其他情况：无特殊记载。 体格检查：t36.7℃，p78/min，r21/min，bp120/80mmhg。 神清，精神尚可，形体瘦长，自动体位，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两侧乳房外上象限可扪及多个大小不一的肿块，质韧，推之移动，腋下淋巴结不肿大，乳头无异常分泌物。双侧语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率78/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：血常规：白细胞：6.0×10/l，中性80%，淋巴20%，血沉5mm/h;b超示双侧乳腺囊性增生。 中医辨病辨证依据：根据患者表现双侧乳房肿块，乳房胀痛，乳房肿块随喜怒消长，伴胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑，可诊断为乳癖，辨证为肝郁痰凝证。 病因病机分析：情志不畅，肝郁气滞，脾失健运，痰浊内生，气血瘀滞，肝郁痰凝瘀血阻于乳络，故致乳房肿块，伴疼痛；肝郁不舒，故胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦；弦脉主肝病，脉滑为痰凝之象。 西医诊断依据： 1．女，34岁，患乳房肿块10多年。 2．临床症状双侧乳房肿块，乳房胀痛，乳房肿块随喜怒消长，伴胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦。 3．体征两侧乳房外上象限可扪及多个大小不一的肿块，质韧，推之移动，腋下淋巴结不肿大，乳头无异常分泌物。 4．实验室检查血白细胞：6.0×10/l，中性80%，淋巴20%。b超示双侧乳腺囊性增生。 西医鉴别诊断：本病应与乳腺癌相鉴别：两者均可见到乳房肿块。前者乳房肿块质地一般较软，或中等硬度，肿块多为双侧多发，大小不一，活动，与皮肤及周围组织无粘连，肿块的大小性状常随月经周期及情绪变化而发生变化，且肿块生长缓慢，好发于中青年女性；乳腺癌的乳房肿块质地一般较硬，有的坚硬如石，肿块大多为单侧单发，肿块可呈圆形、卵圆形或不规则形，可长到很大，活动度差，易与皮肤及周围组织发生粘连，肿块与月经周期及情绪变化无关，可在短时间内迅速增大，好发于中老年女性。最终诊断需以组织病理检查结果为准。 诊断： 中医诊断：乳癖（肝郁痰凝） 西医诊断：乳腺囊性增生症 中医治法：疏肝解郁，化痰散结。 方药：逍遥散加减。 柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，贝母10g，瓜蒌10g，半夏10g，南星10g，生牡蛎10g，甘草6g，薄荷6g。 服法：水煎服，每日一剂，日服两次，每次200ml。 调护：调情志，保持心情舒畅，节饮食，少食肥甘厚味之品。 西医治疗原则： 1．调情志，保持心情舒畅。 2．症状较明显，病变范围较广泛的患者，可以胸罩托起乳房；口服黄体酮5mg，2/d，于月经前10天起，连服10天，均可缓解症状。 3．手术治疗 经治疗3个月无效者或可疑癌变者，应立即手术。