【病例摘要】史某，男，37岁，已婚，工人，于2011年11月10日就诊。 患者3天前劳累后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呕吐为非喷射状，伴胸闷腹胀，神疲畏寒，并出现全身皮肤及双眼黄染，遂前来就诊。现症见：全身皮肤及巩膜黄染，神疲乏力，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色，无腹痛、腹泻，无陶土便与黑便。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T37.2℃，P85/min，R20/min，BP130/85mmHg。舌苔厚腻微黄，脉象濡数。右上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲征（-），肝脾未触及，肝区叩击痛(+)。查血常规：WBC5.5×10/L，N55.8%，L44.2%，RBC5.5×10/L，Hb167g/L。肝功能：ALT587U/L,TBIL192.1mmol/L。 【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：史某，男，37岁，已婚，工人，于2011年11月10日就诊。 主诉：巩膜及皮肤黄染3天。 现病史：患者3天前劳累后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呕吐为非喷射状，伴胸闷腹胀，神疲畏寒，并出现全身皮肤及双眼黄染，遂前来就诊。现症见：全身皮肤及巩膜黄染，神疲乏力，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色，无腹痛、腹泻，无陶土便与黑便。 既往史：既往体健，无肝炎及结核病史。 过敏史：无药物过敏史。 其他情况：无特殊情况。 体格检查：t37.2℃，p85/min，r20/min，bp130/85mmhg。 发育正常，营养中等，神疲不振。舌苔厚腻微黄，脉象濡数。全身皮肤及巩膜黄染，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率85/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦柔软，右上腹部轻微压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征（阴性），肝区叩击痛（阳性）。全腹叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。 实验室检查：wbc5.5×10/l，n55.8%，l44.2%，rbc5.5×10/l，hb167g/l。肝功能：alt587u/l,tbil192.1mmol/l。 中医辨病辨证依据： 中医辨病依据：根据患者全身皮肤及巩膜黄染，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色，中医诊断为黄疸。 中医辨证依据：根据患者全身皮肤及巩膜黄染，神疲乏力，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色，舌苔厚腻微黄，脉象濡数等，辨为阳黄之湿重于热证。 病因病机分析：夏秋季节，暑湿当令，湿热由表入里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越而致发病。湿遏热壅致胆汁不循常道，外溢肌肤，故全身皮肤及巩膜黄染；湿热下注膀胱，则小便呈浓茶色；湿热阻滞中焦，脾失升清则神疲乏力；胃失和降则恶心、呕吐；舌苔厚腻微黄，脉象濡数皆为湿重于热之象。 西医诊断依据： 1．年轻男性，急性起病。 2．临床症状：全身皮肤及巩膜黄染，小便呈浓茶色，神疲乏力，伴恶心、呕吐。 3．查体：t37.2℃，全身皮肤及巩膜黄染，上腹部轻微压痛，无反跳痛，墨菲征（阴性），肝区叩击痛（阳性）。 4．实验室检查：血常规：wbc5.5×10/l，n55.8%，l44.2%，rbc5.5×10/l，hb167g/l。肝功能：alt587u/l，tbil192.1mmol/l。 西医鉴别诊断：本病应与黄疸型传染性单核细胞增多症鉴别。黄疸型传染性单核细胞增多症有轻度的食欲不振，无皮肤瘙痒，黄疸轻度短暂，颈淋巴结常肿大，白细胞总数往往增多，有大量异型淋巴细胞；而本病食欲不振显著，可有皮肤瘙痒，黄疸较显著、少见淋巴结肿大，白细胞总数正常或减少，可有少数异型淋巴细胞。二者不难鉴别。 诊断： 中医诊断：黄疸（湿重于热） 西医诊断：急性黄疸型病毒性肝炎 治法：利湿化浊运脾，佐以清热。 方药：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。 藿香12g，白豆蔻12g，陈皮12g，苍术15g，厚朴15g，半夏12g，茵陈蒿15g，车前子（包）15g，茯苓12g，苡仁20g，黄芩12g。 服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。 调护： 1．消化道隔离。 2．注意饮食卫生。 西医治疗原则： 1．一般治疗 卧床休息，给予多种维生素，严禁饮酒。 2．抗病毒治疗 可用干扰素、拉米夫定、泛昔洛韦、阿地福韦等。 3．护肝药物 可用水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱。