【病例摘要】 患者,男,45岁。 半年前,因工作操劳过度,出现疾走中发作性心胸憋闷,持续5分钟左右,停止行走可缓解,经中西药治疗后病情稳定。平时气短痰多,腹胀便秘。近日应酬较多,频频赴宴,3小时前突发胸骨后剧痛,射至背部和左臂内侧,伴胸闷、恶心、心慌,自含硝酸甘油未缓解,由同事送至急诊。 查体:T 37.O℃,P 98次/分,R 16次/分,BP 110/70mmHg。神清,痛苦面容,心界不大,心率98次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音。舌质暗,苔浊腻,脉滑。 辅助检查:心电图示ST段V、V、V、V弓背型抬高,呈单向曲线。胸部X线片示心影不大,两肺野清晰。肌钙蛋白Ⅰ弱阳性,肌酸激酶150U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB) 15U/L。 【答题要求】 根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。
正确答案:一、西医诊断依据
(1)突发胸骨后疼痛3小时。
(2)痛苦面容,心界不大,心率98次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音。
(3)心电图示st段v、v、v、v弓背型抬高,呈单向曲线。胸部x线片示心影不大,两肺野清晰。肌钙蛋白ⅰ弱阳性,肌酸激酶150u/l,肌酸激酶同工酶(ck-mb)15 u/l。
二、中医辨证依据与病因病机分析
1.中医辨证依据 患者平素气短痰多,腹胀便秘,心脉闭阻致胸痛;舌质暗、苔浊腻、脉滑均为痰浊闭阻之象。
2.病因病机分析 痰浊、气虚导致心脉痹阻不畅。
三、入院诊断
1.西医诊断 急性冠脉综合征。
2.中医疾病诊断 胸痹。
3.中医辨证诊断 痰浊闭阻。
四、中医治疗
1.中医治法 通阳泄浊,豁痰开结。
2.所选方剂名称 瓜蒌薤白半夏汤加减。
3.药物组成、剂量及煎服法 瓜蒌15g、薤白15g、半夏1og、枳实1og、厚朴1og、桂枝sg、茯苓1og、甘草6g、干姜1og、细辛2g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
五、西医治疗原则与方法
1.一般治疗 休息,停止活动,去除诱因。
2.药物治疗 硝酸甘油、钙拮抗剂等。
3.经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。
4.主动脉-冠状动脉旁路移植术。
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