【病例摘要】 患者,女,27岁。 患者于半月前出现发热微恶寒、咽喉肿痛、肢体酸痛,经抗菌、消炎止痛等处理后,咽喉肿痛消除,但肢体疼痛加重。 现症:四肢肘膝关节疼痛呈游走性,痛处皮温较高,得冷则舒,微恶风,汗出较多,口渴心烦,纳呆,大便黏腻不下,小便黄。患者平素喜食辛辣。 查体:T 37.2℃,P 82次/分,R 20次/分,BP 110/70mmHg。痛苦病容,四肢肘膝关节红肿,肤温升高,活动受限,压痛明显,未发现皮下结节及红斑,余未见异常。舌质红,苔黄腻,脉滑数。 辅助检查:血尿便常规未见异常,血沉30mm/h;抗溶血性链球菌"O"阳性;类风湿因子阴性;X线片示双膝关节正侧位片未见异常;心电图正常。 【答题要求】 根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。
正确答案:一、西医诊断依据
(1)半月前有上呼吸道感染病史。
(2)四肢关节游走性疼痛。
(3)实验室检查:抗溶血性链球菌"O"阳性;血沉30mm/h;类风湿因子阴性;X线片示双膝关节正侧位片未见异常。
二、中医辨证依据与病因病机分析
1.中医辨证依据 四肢肘膝关节疼痛呈游走性,痛处皮温较高,得冷则舒,微恶风,汗出较多,口渴心烦,纳呆,大便黏腻不下,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数辨为风湿热痹。
2.病因病机分析 患者平素喜食辛辣,湿热内生,复感风热,内湿与风热交感,袭于肌表则发热恶寒,风热之邪上攻咽喉,则咽喉肿痛,湿热之邪流注肌肉、关节经脉,故关节红肿热痛;汗出,烦躁,便黏,溲黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数均为湿热之象。
三、入院诊断
1.西医诊断 风湿性关节炎。
2.中医疾病诊断 痹症。
3.中医辨证诊断 风湿热痹。
四、中医治疗
1.中医治法 清热通络,祛风除湿。
2.所选方剂名称 白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。
3.药物组成、剂量及煎服法 生石膏12G、知母1OG、黄柏1OG、连翘15G、桂枝12G、防己15G、杏仁1OG、薏苡仁30G、滑石15G、赤芍15G;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
五、西医治疗原则与方法
1.一般治疗 休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通;清淡饮食,忌辛辣、肥甘,避风寒湿邪,注意休息。
2.药物治疗 阿司匹林,肾上腺皮质激素,青霉素。
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