试题预览
1、患者女，47岁，因“乏力、纳差、低热半年，尿黄、眼黄1周”入院。患者15年前发现HBsAg、HBeAb及HBcAb阳性，HBV DNA未查，间断检查肝生化基本正常；其母HBsAg为阳性。患者近半年来反复轻度乏力、纳差，伴间断低热、盗汗、左侧胸痛，偶有咳嗽、咳痰，为少量白黏痰，无明显痰中带血，体重减轻约4kg。2个月前外院胸片检查提示“左中上肺可见边缘模糊的絮状影”，PPD试验阳性，ESR46mm／h；ALT71U/L，AST38U/L；B超提示肝脏大小正常，肝被膜光滑，肝区光点增粗、密集、欠均，脾脏大小正常。考虑为左肺浸润型结核，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合化疗近2个月，低热及盗汗现象好转。但近3周来乏力、纳差进行性加重，近1周来尿黄明显加深，并发现眼黄。轻度恶心、厌油，无呕吐，无腹痛、腹泻。门诊查肝功能提示总胆红素87μmol／L，直接胆红素63μmol／L，白蛋白37g/L，白球比1.6，ALT1430U/L，AST915U/L，ALP573U/L，GGT491U/L；PT18秒，血浆凝血酶原活动度65%，INR1.4。
- 1.关于该患者的初步临床诊断，下列叙述正确的是( )
- A、左肺浸润型结核
- B、病毒性肝炎，乙型，慢性，非活动性
- C、病毒性肝炎，乙型，慢性，轻度
- D、药物性肝损害可能性很大
- E、可完全除外甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒及丁型肝炎病毒等的感染
- F、可完全除外自身免疫性肝损害
- G、可完全除外肝结核的可能性
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- 2.下列哪些方法有助于推断抗结核治疗与肝损伤之间的因果关系( )
- A、RUCAM评分量表
- B、药物淋巴细胞转化试验
- C、肝活检
- D、药物说明书
- E、血清HBV DNA检测
- F、血清抗-HCV、抗-HDV、抗-CMV检测
- G、自身免疫性肝病抗体检测
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- 3.提示 入院后第5天实验室报告该患者抗核抗体(ANA)弱阳性，其余自身免疫性肝病抗体均阴性。下列分析正确的是( )
- A、不排除假阳性
- B、应动态观察ANA滴度变化趋势，最好不同实验室2次以上检测为阳性，可确认为真阳性
- C、可确诊该患者同时存在自身免疫性肝炎(AIH)
- D、可能与药物性肝损伤相关
- E、若与药物性肝损害相关，则在停用肝损害药物一段时间后，ANA有可能自然消失
- F、必要时应进行肝活检以便鉴别诊断
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- 4.关于该患者抗结核化疗方案对肝损伤的影响，下列说法错误的是( )
- A、异烟肼引起肝损伤仅限于某些特定人群，可表现为敏感性、适应性和耐受性
- B、异烟肼的肝毒性可能与其在肝脏的乙酰化代谢过程相关，慢代谢型患者对异烟肼敏感
- C、利福平可影响胆红素的摄取和排泄，呈剂量依赖性，尤其是存在基础肝病时
- D、利福平单用时出现的急性肝细胞损伤是个体超敏反应的表现
- E、吡嗪酰胺也可导致肝毒性，且不具有剂量依赖性
- F、过敏性损伤在吡嗪酰胺的肝损伤机制中也有一定作用
- G、乙胺丁醇的肝毒性尚不明确
- H、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺可能共同导致了该患者的药物性肝损伤
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- 5.提示 实验室检查提示血清HBV DNA为5.6×10
拷贝/ml。下列说法正确的是( ) - A、提示存在HBV复制，患者肝损害的加重可能与乙型肝炎活动加剧相关
- B、提示药物和HBV复制可能共同导致了患者肝脏损害的急性加剧
- C、提示HBV复制是导致患者肝损伤急性加剧的主要因素
- D、提示HBV复制水平较低，暂不需要抗病毒治疗
- E、提示HBV DNA复制水平不高，应立即给予干扰素抗病毒治疗
- F、提示应给予核苷（酸）类似物治疗
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- 6.关于该患者药物性肝损伤的治疗，下列说法错误的是( )
- A、应立即停用抗结核药物
- B、可给予还原型谷胱甘肽治疗
- C、可给予乙酰半胱氨酸(NAC)治疗
- D、可给予腺苷甲硫氨酸治疗
- E、可给予甘草酸制剂治疗
- F、可给予多烯磷脂酰胆碱治疗
- G、可给予糖皮质激素治疗，但应注意服用核苷（酸）类似物控制HBV复制和结核活动
- H、应立即进行血浆交换治疗
- I、应立即列入等待肝移植名单
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2、患者男，32岁，低热、乏力、纳差1年余，体重下降5kg。既往有肺结核史。超声可见右肝直径3cm高回声结节，AFP45ng/ml。
- 1.为明确诊断应进行
- A、监测AFP
- B、CT
- C、肝穿刺病理检查
- D、MRI
- E、PPD
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- 2.最可能的诊断是(提示： 肝穿病理回报可见Langerhans细胞。)
- A、HCC
- B、肝脓肿
- C、肝硬化结节
- D、肝结核
- E、组织细胞增生症
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3、患者男，50岁，少尿、腹胀、下肢水肿2月，以往有“乙型肝炎史”。腹部膨隆，肝、脾触诊不满意，肝浊音界右锁骨中线第4肋间，移动性浊音(+)。肝功能检查：ALT80U/L，白蛋白25g/L，球蛋白35g/L，A/G0.71。
- 1.此时最应考虑到的诊断为( )
- A、肝硬化并发肝癌
- B、重症病毒性肝炎
- C、自发性腹膜炎
- D、肝硬化伴门静脉血栓形成
- E、腹膜间皮细胞瘤
- F、肝硬化并发腹水
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- 2.进行腹腔穿刺，可能出现的腹水结果是( )
- A、腹水蛋白＜25g/L
- B、腹水葡萄糖≈血糖
- C、比重＞1.018
- D、腹水细菌培养阳性
- E、白细胞＜100×10
/L - F、腹水LDH<200IU
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- 3.提示 该患者进一步行增强CT结果肝动脉期显示病灶强化不均匀，门脉期病灶呈低密度，甲胎蛋白250μg／L。需考虑诊断( )
- A、急性出血坏死性胰腺炎
- B、门静脉血栓形成
- C、肝硬化并发结核性腹膜炎
- D、肝肾综合征
- E、肝硬化并发肝癌
- F、门静脉癌栓形成
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- 4.肝硬化患者在下列哪几种情况下需考虑并发肝癌可能性( )
- A、进行性肝大
- B、血性腹水
- C、无其他原因可解释的发热
- D、甲胎蛋白进行性升高
- E、影像学检查发现肝脏占位病变
- F、无其他原因解释的肝区痛
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- 5.对于该患者腹水主要的治疗措施是( )
- A、限制水钠的摄入
- B、补充白蛋白
- C、应用利尿剂
- D、腹水回输
- E、治疗性放腹水
- F、抗感染
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- 6.肝硬化腹水治疗推荐每天盐摄入( )
- A、4g
- B、5g
- C、6g
- D、＜2g
- E、3g
- F、不限
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4、患者女，32岁。初次妊娠，孕36周。7天前，无明显诱因下出现右上腹部隐痛，恶心、偶有呕吐胃内容物，伴乏力，4天前出现皮肤、巩膜黄染并持续性加重，无皮肤瘙痒，有时有牙龈少量出血。追问病史，诉怀孕中期起，为保证营养，进食大量高蛋白食物，3月内体重增加15kg。否认家族性遗传病史；否认饮酒史；既往否认类似病史。查体：神清，气平，BP160／70mmHg，HR94次／分，律齐，未及异常病理性杂音。双肺无殊。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛（-）。相关辅助检查：血常规：WBC15×10
/L，Hb122g/L，PLT78×10/L。生化全套：BG3.3mmol／L，ALT106U/L，AST155UL，AKP588U/L，TBIL110mmol／L，DBIL78mmol／L，血氨44μmol／L，尿酸486μmol／L，肌酐190μmol／L，尿素氮14.2mmol／L。凝血全套：PT15.2秒，APTT33秒，余无殊。乙肝病毒血清标志物：HBsAb(+)，余（-）；HCV-Ab(-)；ANA+ENA(-)。
/L，Hb122g/L，PLT78×10/L。生化全套：BG3.3mmol／L，ALT106U/L，AST155UL，AKP588U/L，TBIL110mmol／L，DBIL78mmol／L，血氨44μmol／L，尿酸486μmol／L，肌酐190μmol／L，尿素氮14.2mmol／L。凝血全套：PT15.2秒，APTT33秒，余无殊。乙肝病毒血清标志物：HBsAb(+)，余（-）；HCV-Ab(-)；ANA+ENA(-)。- 1.根据上述临床表现及辅助检查结果，该患者需要考虑的诊断是( )
- A、病毒性肝炎
- B、自身免疫性肝炎
- C、妊娠期肝内胆汁淤积
- D、妊娠高血压综合征肝损伤
- E、HELLP综合征
- F、妊娠期急性脂肪肝
- G、药物性肝损
- H、酒精性肝病
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- 2.提示 患者病情较重，予保肝对症治疗，无明显好转，为确诊，行B超定位下行肝穿刺活检：妊娠期急性脂肪肝表现。下列哪些符合妊娠期急性脂肪肝肝穿刺活检特点( )
- A、电镜下，线粒体明显肿大，出现破裂、疏松和嵴减少，见类晶体包涵体
- B、肝小叶中央毛细胆管内胆汁淤积
- C、HE染色下，肝细胞呈气球样变，肝窦内见嗜酸性小体
- D、门脉周围出血，肝血窦中纤维蛋白沉积，肝细胞坏死
- E、肝组织内显著的炎性细胞浸润
- F、肝小叶结构正常，肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性
- G、肝细胞广泛、大片状坏死，肝小叶结构破坏
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- 3.妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期致命性少见疾病，病情变化迅速，出现下列哪些情况，说明病情进展至晚期，常于短期内死亡( )
- A、意识障碍
- B、低血糖
- C、精神症状
- D、少尿、无尿
- E、皮肤瘀点、瘀斑，消化道出血
- F、肝性脑病
- G、急性胆囊炎
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- 4.该患者应该采取的治疗措施包括( )
- A、终止妊娠
- B、如病情轻，尚在早期阶段，可继续观察病情
- C、注意水电解质平衡，纠正酸中毒
- D、静滴葡萄糖纠正低血糖
- E、低脂、高蛋白、高碳水化合物饮食
- F、大量冰冻新鲜血浆治疗
- G、肾衰竭患者可用透析疗法
- H、保肝治疗
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5、患者女，18岁，学生，因反复肝功能异常3年入院。查体：巩膜轻度黄染，角膜KF环(+)。未见肝掌、蜘蛛痣，心、肺无特殊、肝肋下0.5cm，质中，脾肋下未扪及，腹腔积液征阴性，神经系统检查无异常。
- 1.对诊断有帮助的病史是(提示： 入院后相关：血清丙氨酸氨基转移酶32U/L，天门冬氨酸氨基转移酶78U/L，碱性磷酸酶65U/L，血清胆红素26μmol/L，清蛋白37g/L，各项嗜肝病毒标志物阴性，血清铜蓝蛋白6.2mg/dl。)
- A、患者2d前曾进食海鲜
- B、患者近2年学习成绩明显下降
- C、3周前因上呼吸道感染发热曾按常规剂量服用过解热镇痛药对乙酰氨基酚2d
- D、其母已故于“肝硬化上消化道出血”
- E、患者儿时曾患“蛔虫症”
- F、患者出生时生理性黄疸消退较晚
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- 2.该患者可能出现了(提示： 入院第5天，尚未开始治疗时患者无明显诱因出现寒战、高热，次日出现黄疸，全身皮肤见淤点、淤斑及中等量腹腔积液，肝脏明显缩小，并出现睡眠颠倒，间断意识不清，血红蛋白降至56g/L，外周血网织红细胞8％，复查肝功能提示：氨基转移酶下降，总胆红素明显上升，凝血酶原活动度降至17％，Coomb试验阴性。)
- A、消化道出血
- B、肝性脑病
- C、暴发性肝衰竭
- D、自发性腹膜炎
- E、急性溶血性贫血
- F、药物过敏反应
- G、弥散性血管内凝血
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- 3.在接下来的治疗中，正确的是(提示： 经人工支持治疗后病情逐渐稳定，继之应用青霉胺及常规保肝药物治疗2个月肝功能正常。)
- A、继续应用青霉胺至肝功能持续正常6个月后停药
- B、治疗过程中应定期检测血常规、尿常规，肝、肾功能及24h尿铜排泄量
- C、应同时补充维生素B
治疗 - D、若患者突然出现吞咽困难、震颤等症状，则应将青霉胺剂量加大
- E、患者临床症状和体征稳定后可开始维持治疗
- F、若患者出现严重骨髓抑制或肾功能损害，则应换用曲恩汀继续治疗
- G、Wilson病的治疗应该持续终生
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