患儿，女，12岁，因低热伴下肢关节疼痛三周入院。患儿于入院前三周发热，体温波动于38．5 ℃～39．8℃之间，午后体温增高明显，发热同时出现右髋关节疼痛，局部无红、肿、热，二天后波及右膝关节疼痛，走路跛行，同时伴有面色苍白，疲倦多汗，食欲差，偶有阵发性胸闷，长叹气，无咳嗽，咳痰，皮肤无发疹，无肌肉酸痛，门诊体检时发现心脏杂音，为进一步诊治而入院。追问病史发病前一个月曾高热三天伴有咳嗽、外院拟“咽峡炎”，予头孢拉啶口服三天，平时休质佳。体格检查结果 Ｔ38．7℃，P102次/分，R24次/分，体重32kg，BP95/65mmHg。步入病房，行走无跛行，面色苍白，倦怠，营养发育中等，皮肤未见红斑，未触及皮下小结，颈旁淋巴结呈绿豆、黄豆样大小呈串排列，咽红（++），扁桃腺ＩＩ度，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心律齐，胸骨左缘第4～5肋间可闻及ＩＩ～ＩＩＩ级全收缩期杂音，伴有震颤，向腋下传导。腹平软，肝肋下１cm，脾肋下未及。四肢活动无明显异常，右侧髋、膝关节压痛，无红肿，皮温正常，有活动障碍，余关节活动正常。
辅助检查结果（１）血常规：WBC 12．1×10
/L，N 0．85，RBC 3．85×10
/L，Hb 106g/L，PLT 223×10/L。（２）生化：ESR：115mm/h，抗“Ｏ”>500IU，CRP 109g/L，ALT 23U/L，IgG、Ａ、Ｍ、Ｅ：正常范围，心肌酶谱CK-MB 43U/L，CPK 225U/L，LDH 232U/L，白蛋白30g/L，蛋白电泳α216%，γ23．1%，C3CH50正常范围，类风湿因子阴性，抗ds-DNA抗体阴性。
（３）心电图：ＨＲ96次/分，其余正常。（４）Ｘ线：髋关节、膝关节未见骨质破坏，两肺纹理略粗，肺门淋巴结未见肿大。
最可能诊断？
还要做什么检查？
需和什么疾病鉴别？
治疗原则？
正确答案:诊断 风湿热
诊断依据
（１）主要表现心脏炎，该儿平常体质佳，此次患病后发现心脏杂音，且心脏彩超提示左房、左室心腔增大，二尖瓣、三尖瓣关闭不全。
（２）次要表现：发热，入院前3周持续发热，38．5℃～39．8℃，同时伴有下肢关节的疼痛，血沉增快，C反应蛋白阳性，血白细胞增多提示存在急性炎症反应。
（３）链球菌感染指标：抗“Ｏ”明显增高。
（４）其他表现：一月前有咽峡炎病史。
彩色超声心动图：左房左室内径增大，二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全。
鉴别诊断
（１）病毒性心肌炎：患儿有上呼吸道感染史，同时或间隔一段时间可出现心脏或心率的改变，不累及心脏瓣膜，一般病人无心脏杂音，以心律失常和心电图Ｔ波改变或Ｓ－Ｔ段压低较为多见。该患儿的症状、体征与之不符。
（２）幼年型类风湿病：临床上以高热多主，热型呈弛张型，发热持续时间长，临床一般情况可，消耗性体征不明显，多个小关节受累，呈对称分布，位置固定，很少有游走性，经过一段时间后可引起关节畸形，手指受累久后可呈梭形改变；该病很少累及心脏。该患儿病情与之不符。
（３）生长痛：多见于3～5岁幼儿，可表现轻重、久暂不等、原因不明的下肢不对称性疼痛，疼痛部位常位于双膝及其附近的肌肉，于晚间入睡后发生，持续数分钟或数小时，经按摩后可减轻，并可迁延数月后自行缓解。
治疗
１、 治疗原则
（１） 早期诊断，合理治疗。
（２） 选用抗风湿药物及时控制症状。
（３） 控制及预防β溶血性链球菌感染，防止疾病复发和反复。
（４） 风湿热属慢性疾病，长期用药过程中应注意药物副作用。
２、 治疗方案
（１） 酌情休息，控制活动量。
（２） 清除链球菌感染：青霉素钠：5～10 万U/(kG·D)，分2次静脉滴注，连用2周；若过敏可选用红霉素30～50mG/(kG·D)。
（３） 抗风湿治疗：强的松1．5～2mG/(kG·D)，分3次口服，控制症状２周后，每周
减5～10mG，总疗程8～12周；无心脏炎患儿可用阿司匹林80～100mG/(kG·D)，分3～4次口服，总疗程4～8周。
（４） 对症治疗如镇静、止痛等；同时予补钙，护胃药物，注意激素副使用。
临床思维风湿热
风湿热是危害学龄期儿童健康的常见疾病之一，主要侵犯心脏和关节。病因与呼吸道A组β溶血性链球菌感染密切相关。临床上发热一般都不太高，以持续性低热为主，伴有精神不振、面色苍白、疲倦等全身症状。几乎所有患儿的心脏均有不同程度受累，也是小儿风湿热主要表现之一。关节特点为游走性、多发性、对称性且以大关节为主的疼痛，重者局部可出现红、肿、热、痛，轻者仅有关节疼痛；往往在临床上有典型关节炎者，心脏受累较少；而无关节痛者常发生心脏炎。舞蹈病也是风湿病的主要表现之一，约有25％舞蹈病患者最后发生心脏炎；皮下小结常与心脏炎并存。风湿热患儿的实验室检查项目中常出现ASO、ESR明显增高，白蛋白减低，蛋白电泳α2、γ球蛋白增加；合并心肌炎者心肌酶谱增高。按琼斯（JonEs）风湿热诊断标准早期诊断者，如能及时控制链球菌感染，合理应用缺风湿药物常可有效防止风湿热的复发，预后良好。
