患儿，男性，10岁，以发热，咳嗽1周，胸痛2天为主诉入院，患儿于一周前受凉后开始出现发热，体温高达39．5℃，咳嗽呈阵发性，已行抗炎治疗，效果不明显，近几日咳嗽加剧，同时出现胸痛，呼吸困难，故就诊。入院查体: T:39．8℃，P:135次／分，R:55次／分，BP 100／60mmHg。精神萎靡，呼吸浅促，唇周略发绀，鼻翼扇动，面色苍白，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存。咽充血，气管居中，颈无抵抗。右侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，右肺呼吸音减弱，心率135次／分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未及。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，无脑膜刺激征，病理反射未引出。实验室检查：血常规：Hb100g／L，WBC 16．8×10／L，N 78％，L 21％。CRP20mg／L。X线检查：X线胸片示右肺中下部密度较高的均匀阴影，上缘斜凹，外侧高于内侧。左肺可见片状浸润影。 该患儿的诊断?诊断依据? 可能的病原是什么? 治疗措施?

正确答案:该患儿的诊断为小儿肺炎，化脓性胸膜炎 诊断依据: 1． 患儿，男性，10岁，以发热，咳嗽1周，胸痛2天，同时有呼吸困难。 2． 查体: t:39．8℃，p:135次／分，r:55次／分，bp 100／60mmhg。精神萎靡，呼吸浅促，唇周略发绀，鼻翼扇动，面色苍白，咽充血，右侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，右肺呼吸音减弱。 3． 实验室检查：血常规：hb100g／l，wbc 16．8×10／l，n 78％，l 21％。crp20mg／l。x线检查：x线胸片示右肺中下部密度较高的均匀阴影，上缘斜凹，外侧高于内侧。左肺可见片状浸润影。 可能的病原是金黄色葡萄球菌。 治疗:原则是控制全身和局部感染，排除脓液，并关闭脓腔。一般疗法:卧床休息，高热量，高蛋白饮食;纠正水电解质紊乱;止咳，退热，吸氧。抗生素治疗:可用青霉素，氯唑青霉素，头孢曲松钠，阿莫西林克拉维酸钾，或红霉素，疗程3～4周，为防止复发，体温正常后应再给药2～3周。穿刺排脓:脓液稀薄者，可每日或隔日用粗针穿刺抽脓，若效果不明显，可安置肋间硅胶管或导尿管行水封瓶闭式引流，每日另用注射器从引流管拍尽脓液．黏稠脓液可用无菌生理盐水低压冲洗脓腔，直至流出液体不在混浊时，注入适量抗生素。 临床思维:化脓性胸膜炎 胸膜腔因化脓性感染造成积脓称为化脓性胸膜炎。多由肺部感染，纵隔感染，膈下感染，败血症，胸膜穿刺性创伤等引起，其病原菌最多的是葡萄球菌，另外可见流感杆菌，克雷伯杆菌，绿脓杆菌以及某些厌氧菌，也可见结核杆菌，放线菌，阿米巴，包囊虫等。 【诊断】 （一）临床表现 早期表现为急性中毒症状，如面色灰白、食欲不振、精神萎靡、持续高热或弛张热，咳嗽频繁、胸痛、呼吸困难、有时发绀。晚期则多见贫血、消瘦、呼吸增快、脊柱侧凸并有杵状指趾等。积脓多时，患侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，呼吸音消失，心脏及支气管受压而移向对侧。病程久者转为慢性，则胸膜粘连、肥厚、胸廓塌陷。 （二）辅助检查 ①末梢血白细胞和中性粒细胞增多，后者有核左移和中毒颗粒。 ②血清c-反应蛋白增高。 ③胸片、超声检查有助诊断及判断积液的多少，部位等。 ④胸腔积液常规检查:脓液作涂片染色寻找细菌，并进行培养，常可找到病原菌，胸腔积液比重常＞1．018，蛋白质＞30g/l，rivalta试验阳性。 【治疗】 原则是控制全身和局部感染，充分排除脓液，尽早促进肺的膨胀以恢复其正常功能。 （一）一般疗法 包括保持病室通风、温湿度适宜，吸氧，纠正水电紊乱，镇静止咳等。必要时少量多次输血。 （二）抗生素疗法:在未获得病原结果之前，主要根据流行病学资料和临床经验选用抗生素治疗。 可用青霉素，氯唑青霉素，头孢曲松钠，阿莫西林克拉维酸钾，或红霉素，疗程3～4周，为防止复发，体温正常后应再给药2～3周。对耐甲氧西林金葡菌，可选用万古霉素，同时口服利福平，也可选用泰能。对流感杆菌感染可选用阿莫西林克拉维酸钾或头孢曲松钠，针对耐药菌株的马斯平，安美汀等对大肠杆菌，肺炎杆菌，流感杆菌和厌氧菌有效。 （三）穿刺排脓:脓液稀薄者，可每日或隔日用粗针穿刺抽脓，若效果不明显，可安置肋间硅胶管或导尿管行水封瓶闭式引流，每日另用注射器从引流管拍尽脓液。黏稠脓液可用无菌生理盐水低压冲洗脓腔，直至流出液体不在混浊时，注入适量抗生素。对因胸膜粘连形成多囊性包裹性脓胸者，易手术开放引流。小儿脓胸发病后3～5周，胸膜即可形成厚的纤维板，影响肺的膨胀，因此主张早期施行纤维板剥离术。 （四）支持疗法。