患儿， 女， 7岁， 因胸闷、心悸、明显乏力就诊，查体：体温正常，呼吸25次/分，心率130次/分，心律不齐，可闻及早博，5～7个/分，未闻及杂音。追问病史一周前曾有流清涕在家服用感冒药后自觉好转。心电图示：室性早博，T波在Ⅰ、Ⅱ、V5导联低平。 可能的诊断是? 还应做哪些检查？ 鉴别诊断？ 治疗方案？
正确答案:诊断：病毒性心肌炎。
患儿就诊前有呼吸道感染史，胸闷、心悸、明显乏力等自觉症状，查体心率增快，心律不齐，可闻及早博。心电图示：室性早博，T波在Ⅰ、Ⅱ、V5导联低平。根据上述症状体征及辅助检查，考虑患儿可能为病毒性心肌炎。病毒性心肌炎的诊断标准：1、临床诊断依据：1）、心功能不全、心源性休克或心脑综合症。2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上得导联 （Ⅰ、Ⅱ、AVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行早博，非房室结及房室这返引起的异位心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（CTnl或CTnT）阳性。2、病原学诊断依据：1）确诊指标：自心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液发现以下之一者可确诊。A 分离到病毒。B用病毒核酸针探测到病毒核酸。C 特异性病毒抗体阳性。2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起。A 自粪便咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。B 病程早期血中特异性IGM抗体阳性。C用病毒核酸针自患儿血中探测到病毒核酸。3）确诊依据：具备临床诊断依据两项，可临床诊断。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。A 据同时具备病源学确诊依据之一者，可诊断为病毒性心肌炎 。B 具备病源学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。C 凡不具备确诊依据，应给与必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。D 应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、心天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进症及药物引起的心电图改变。
还应做的检查：心脏超声、X线、心肌酶、心肌肌钙蛋白、血清学病毒检测、粪便病毒检测。
鉴别诊断：
1．原发性心内膜弹力纤维增生症 相似之处为心脏扩大，反复出现心力衰竭，可见心源性休克。但本病多发生在6个月以下的小婴儿。心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变累及整个心脏。心电图及超声心动图检查均显示左室肥厚为主。临床表现为反复发作的左心衰竭症状，心脏肥大，心音减弱，无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染的病史或症状，无病毒性心肌炎的实验室检查改变。
2．中毒性心肌炎 有严重感染或药物中毒史。常并发于重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病，常随原发病感染症状好转而逐淅恢复。使用吐根碱、锑剂等可引起心肌炎，随药物的减量或停用而逐渐好转或恢复。
3．风湿性心脏炎 有反复呼吸道感染史。风湿活动的症候如高热，多发性游走性大关节炎，环形红斑及皮下小结等。有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和/或舒张期杂音。实验室检查可见血沉增快，C-反应蛋白阳性，粘蛋白增高及抗溶血性链球菌“O”，链球菌激酶效价增高与咽拭子培养阳性等链球菌感染的证据。
4．克山病 相似点为心脏扩大、心律紊乱、出现心力衰竭或心源性休克。但克山病有地方性，发病常在某一流行地区，有多发季节（如东北冬春季，西南夏季为多）及年龄物点（如东北青年妇女，西南2～5岁患儿）。心电图上以ST-T改变，右束支传导阻 滞、低电压者为多见；心律失常心律多变、快变，心率明显增快或减慢为特点。X线检查心脏扩大较显著，搏动显著减弱，控制心力衰竭后不能回缩至正常。急性期过后多数变为慢性。有时可因心脏中附壁血栓脱落而引起脑栓塞，发生抽搐或偏瘫。
治疗方案
1．休息 急性期需卧床休息，减轻心脏负荷。
2．药物治疗 抗病毒、改善心肌营养。可用大剂量维生素C、１，６二磷酸果糖等。
3．大剂量丙种球蛋白 通过免疫调节减轻心肌损害。
4．糖皮质激素 通常不主张用。肾上腺皮质激素的应用，可使严重心肌炎的心力衰竭好转，严重心律失常（如高度房室传导阻滞）减轻或消除，其作用可能是通过抑制心肌炎的炎症和水肿、消除变态反应、减轻毒素的作用。实验中激素抑制干扰素的合成和释放、加速病毒增殖，引起感染加重，故目前认为一般患者不必应用，尤其是发病最初10天内。但临床实践证明，对重症患者，激素仍宜应用，以渡过危重时期。对经其他方法治疗效果不佳者、或免疫反应强烈者，在发病后10天至1月内，也可考虑应用激素。对一般心肌炎患者，应用激素，环孢素等作免疫抑制治疗未证明有益。
5．抗心衰治疗。
6．心律紊乱的治疗。
临床思维：病毒性心肌炎
心肌炎是反映心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变。心肌炎常为各种全身性疾病的一部分。轻度心肌炎的临床表现较少，诊断较难，故病理诊断远比临床发病率为高。近年来，由于对心肌炎的病原学进一步了解和诊断方法的改进，心肌炎已成为常见的心脏病之一，日益受到重视。心肌炎的症状可能出现于原发病的症状期或恢复期。如在原发病的症状期出现，其表现可被原发病掩盖。多数患者在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原发病症状轻而不显著，须仔细追问方被注意到，而心肌炎症状则比较显著。心肌炎患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。临床上诊断的心肌炎中，90%左右以心律失常为主诉或首见症状，其中少数患者可由此而发生昏厥或阿-斯综合征。极少数患者起病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。体征 ：1．心脏扩大 轻者心脏不扩大，一般有暂时性扩大，不久即恢复。心脏扩大显著反映心肌炎广泛而严重。 2．心率改变 心率增速与体温不相称，或心率异常缓慢，均为心肌炎的可疑征象。 3．心音改变 心尖区第一音可减低或分裂。心音可呈胎心样。心包摩擦音的出现反映有心包炎存在。 4．杂音 心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，前者为发热、贫血、心腔扩大所致，后者因左室扩大造成的相对性二尖瓣狭窄。杂音响度都不超过三级。心肌炎好转后即消失。 5．心律失常 极常见，各种心律失常都可出现，以房性与室性早搏最常见，其次为房室传导阻滞，此外，心房颤动、病态窦房结综合征均可出现。心律失常是造成猝死的原因之一。 6．心力衰竭 重症弥漫性心肌炎患者可出现急性心力衰竭，属于心肌泵血功能衰竭，左右心同时发生衰竭，引起心排血量过低，故除一般心力衰竭表现外，易合并心源性休克。诊断与治疗见前。
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