李某，男，8月，吐、泻两天，加重伴腹胀1天入院。入院前两天无诱因出现腹泻，黄绿色稀水便，无粘液及脓血，伴呕吐，一日6～7次，为胃内容物，在社区诊所按“急性肠炎”治疗（具体用药不详），症状无缓解，一天前，患儿出现腹胀，并呕吐频繁，精神渐差，当日无大便，遂来我院，门诊行立位腹平片示不全性肠梗阻收住。既往体检。查体：T37．3℃，P120次/分，R32次/分，W9kg。神清，精神反应稍差，有脱水征，皮肤弹性可，前囟眼窝稍凹，口唇舌表干，舌乳头突起，心肺无异常，腹胀，未见胃肠型及蠕动波，触之软，全腹无肌紧张，右中腹可触及一约2×4cm大小的肿块，质偏韧，肠鸣音减弱。直肠指诊：直肠内有气体，拔指后排出较多量果酱样大便。辅助检查：WBC12．3×10/L，N0．74，L0．26；便常规：血便，未见白细胞及脓细胞；腹部B超：腹右中上部可见一肿块影，约2．5×5．0cm大小，横断扫描呈同心圆图像，纵断可见“套袖征”。 初步诊断 鉴别诊断

正确答案:肠套叠 初步诊断：肠套叠 鉴别诊断：1．急性坏死性肠炎：本病多见于1岁以下儿童，低出生体重及早产儿多见。临床表现为腹痛、呕吐、腹泻与便血，其血便为赤豆汤样血水便，晚期出现腹胀、腹膜炎及全身中毒症状。x线早期多无阳性表现，出现肠梗阻时可见肠间距增宽。该儿与之不符可除外。2．过敏性紫癜（腹型）：该病亦表现腹痛、呕吐、便血，尤其在皮疹出现之前，但该病很少发生在1岁以前，腹部检查无包块，可除外。 临床思维:小 儿 急 腹 症 小儿急腹症常表现为腹部疼痛，食欲不振，恶心，呕吐及发热。体格检查时，压痛，肌紧张（或肌卫），反跳痛和肠蠕动改变是重要的体征。正确的诊断依靠详细精确的病史询问和体格检查。一、病史：1、腹痛的起病方式：① 若患儿病前无任何症状而突然发作濒死样（暴发性）腹痛，最可能是空腔脏器之游离穿孔或血管意外。② 若腹痛起病迅速--开始中度严重而很快恶化--考虑急性胰腺炎，肠系膜血栓形成、肠绞窄或出血性坏死性小肠炎。③渐进性起病，缓慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，阑尾炎常是这种起病。2、腹痛性质：①持续性疼痛，多为炎性病变引起，常见有急性阑尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性胆囊炎、内脏穿孔。②阵发性疼痛，多为梗阻病变引起，常见有肠套迭、单纯性肠梗阻、嵌顿性疝、胆绞痛和肾绞痛。③持续性疼痛伴阵发性加重，多为炎性病变合并梗阻引起。常见有梗阻性阑尾炎，急性胰腺炎，出血性坏死性小肠炎，绞窄性肠梗阻或胆道感染。④疼痛部位牵涉或转移常有特殊意义，胆道痛常牵涉至右肩胛，输尿管痛常牵涉至会阴部。急性阑尾炎常有从脐周转移至右下腹的过程。3、伴随症状：食欲不振，恶心及呕吐是急腹症的常见症状。儿童此消化道症状较成人表现更为明显，仔细分析这些症状的特征对获得正确的诊断有很大价值。4、腹泻、便秘：在多数急腹症病例中，肠功能有某些改变是常见的，但其变化却是无定的。若能十分肯定患儿在24～48小时内未曾排气排便，即有一定程度的肠梗阻。若无呕吐及无腹胀，则肠梗阻的诊断可能性不大。腹泻是胃肠炎的典型表现，但它也可是盆腔阑尾炎的一个主要症状。二、体格检查：检查注意点：1、争取患儿的合作：要掌握患儿的心理活动，耐心接近患儿，取得患儿的信任及合作。2、使用镇静剂：对完全不能合作的患儿，可使用镇静剂（不能使用镇痛药），待患儿安静后检查。3、检查手法轻柔：检查手法过重，常出现假阳性体征。检查方法是轻柔地将手放在腹壁上，并轻轻地、缓慢地下压，比较各部位不同的变化及病儿的反应。4、反复检查：小儿腹部体征掌握较困难。临床上很难肯定诊断的，为防止误诊及漏诊，需反复多次检查，反复比较，方能确定诊断。三、辅助检查：1、实验室检查：三大常规，红细胞压积，血电解质，血清淀粉酶，血气分析，必要时行腹腔穿刺液检查。2、影像学检查：影像学检查对急腹症的诊断常提供极重要的证据。胸、腹x线平片，b超检查，钡餐、钡灌肠或空气灌肠，静脉肾盂造影。有实质性肿块时，ct检查是必要的。四、外科急腹症的诊断线索：1） 任何患儿急性腹痛持续6小时以上，应认为有外科情况，直至被否定为止。2）疼痛、呕吐及发热在许多急性腹痛中是常见的，有外科情况时疼痛常出现于呕吐及发热之前，而在非外科情况疼痛常在它们之后。3）腹部体征有明确的压痛、肌紧张等腹膜刺激征者多为外科疾病或内科疾病引起的外科问题，需外科处理。4）腹部外伤后出现的急性腹痛。5）腹部有肠型及肿块。6）腹痛有固定的位置、固定的压痛、固定的性质，说明组织或器官有器质性病变，多为外科疾病。五、急腹症的治疗原则：1．严密观察，反复检查。2．应用镇静剂，抗生素使用应慎重。3．手术探查。六、儿童阑尾炎：急性阑尾炎是儿童最常见的急腹症。10~12岁多见，小于3岁者发病率低。因其自身的病理生理特点，病情发展快，易穿孔，常导致严重的腹膜炎，早期诊断对治疗和减少并发症的发生至关重要。该病易误为上感或肠炎。常有上感咽炎扁桃体炎肠炎史，春秋季多见，高热恶心呕吐腹泻是早期最常见症状，多大于38度，可伴有惊厥。恶心呕吐多在腹痛后数小时，但也有先呕吐的，即可以呕吐为首发症状，盲肠后位盆位阑尾炎多无呕吐。频繁呕吐和持续腹泻——可出现脱水酸中毒。查体方法：允许左手自由活动，医生两手同时按左右下腹，如果患儿左手去抓医生右手说明有压痛，此时左手用力按左下腹，患儿置之不理说明余腹无压痛。查体压痛点比成人高，有腹肌紧张（如无紧张可以摸到髂动脉搏动）。要重复检查（就诊时，查血后，入院后），三次一致，可以确认，如果有一次无压痛，不能确诊。入睡后查体比较准确，可以10％水合氯醛口服，1岁每次8~10ml，3岁每次12~15ml。查体看：浅层－肠形有无，中层－腹膜刺激征，深层－深压痛。指检可以在镇静剂后进行，感觉直肠右侧壁有无触痛和灼热感。必要时腹穿。不明原因发热，呕吐，腹泻，小心阑尾炎。随诊观察很重要。可以用b超。鉴别：急性肠系膜淋巴结炎（一开始即有高热，常有上感，咽红，扁桃体炎等）；急性胃肠炎（有饮食不洁史，呕吐多，肠鸣音亢进，而阑尾炎腹泻次数少，常为糊状，少有水泻）；肠蛔虫病（无肌紧张，可以有肠梗阻表现，小心可以同时有阑尾炎发作）；原发性腹膜炎（急剧，全身反应重，体温高）。七．原发性腹膜炎：经过血、淋巴、泌尿生殖道入侵腹腔，2~10岁多见。儿童患有肾病肝病有腹水时易发生。三分之二为溶血性链球菌，其次为大肠杆菌。特点：肺炎球菌性腹膜炎，起病稍缓，5~6岁女性多见，由外生殖器感染引起；链球菌性腹膜炎，发病急，小于5岁男孩多见， 多有上感史。腹痛常突然发生，剧烈，很快至全腹，下腹部明显者多为肺炎球菌性。呕吐多频繁。腹泻：半数10余小时后出现，较少便血。多数有尿频。全身情况差，脱水，高热。压痛广泛，有移动性浊音，指检有触痛，无肿块。可以腹穿涂片培养，血常规，血培养，co-cp明显下降，尿常规。临床上对腹痛剧烈，呕吐频繁，水样泻，伴脱水，酸中毒且腹部广泛压痛者要高度怀疑。涂片发现g+菌－原发性腹膜炎可能性大，涂片发现g－菌－最好手术探查。一般仅一种致病菌，此与继发者不同。鉴别诊断：阑尾炎；肠伤寒（腹痛多起于右下腹，早期全身反应不明显，体温多小于38度，白细胞多小于2万，x线可见游离气体）；右叶肺炎（也可以有腹痛腹泻呕吐腹胀。但有呼吸系统症状，腹部无固定压痛点，x线可见肺部病变）。八．胆道蛔虫症：喜酸恶碱。进入胆道―旦感染，可致胆道破溃穿孔，胆道出血，肝脓肿，结石形成，胰腺炎等。腹痛骤发，可以反射至右肩，辗转不安，大汗，面白，剧痛，为钻顶样疼痛感觉，十分钟左右缓解，发作缓解无规律，间歇期可无腹痛，常呕吐胃内容物或胆汁或蛔虫（也可有便蛔史），剧痛但体征轻为其特点。出现合并症时有其相应的表现。白细胞上升，嗜酸性细胞上升，粪中可找到蛔虫卵。胆道造影，ercp，十二指肠镜，b超可有帮助。诊断三条：①突发剧烈绞痛，恶心呕吐。②自行缓解，痛止如常人。③发作时局限压痛，但无肌紧张。鉴别：胆石症（压痛明显而蛔虫只在剑突下偏右有深压痛）；急性胰腺炎（持续剧痛，带状反射）；急性肠梗阻（尤为有吐蛔虫史者易误为胆道蛔虫病，但肠鸣音亢进，有肠形，无放射痛。低位梗阻－腹胀，高位梗阻－呕吐明显）；急性胃炎（呕吐频繁而剧烈，但吐后轻松）；蛔虫性梗阻：2~10岁多见，回肠末端多见。扭曲成团及肠痉挛致梗阻和由于重量关系及剧烈蠕动致肠扭转―腹痛。脐周阵发痛，间歇如常人，常伴有呕吐。可见肠形及扪及包块。胃内若有蛔虫，可有频繁呕吐，可为血性或咖啡样物。时间长不缓解或有扭转提示绞窄征象。x线有时可见成团虫体阴影，有时可见孤立肠袢或孤立大的液平。发病前常有驱蛔不当史。九．肠套叠：80％小于2岁的肥胖儿，4~10月最多，小于3月极少。男多于女，春季多。上感、腹泻、高热、断奶添加辅食、病毒感染可促发。突发阵发剧痛，发作时有数分钟（随病程进展有变化），有间歇期，20~60分。腹痛开始后不久呕吐早期较频，吐乳汁－胃液－胆汁－粪水（渐近过程），病后4~6小时有便血。可及腹块，右下腹空虚 。晚期腹胀。精神差，淡漠而不被重视。查体：左手托右腰，右手按右侧腹，双手可扪及肉团样肿块。病情发展可有发热脱水中毒休克等。套入部至直肠指检可及。可疑者指检或开塞露使用以尽早发现血便。b超对肠套叠也有重要意义，96．7％铜钱征，靶环征。对以休克，便血，嗜睡为主要表现者要小心，勿漏，特别是无痛性肠套叠。fevre公式：①阵发腹痛加腹块＝肠套叠；②阵发腹痛加呕吐加直肠内血便＝肠套叠；③阵发腹痛加x线透视有套叠阴影＝肠套叠。价值较大。鉴别：菌痢（夏季多见，开始即有感染和中毒症状，而套叠后期才有。腹痛不如套叠剧烈。本病便血为鲜红胶冻样，较频，有粪质，而套叠粪质少。本病无腹块）；急性肠炎（病初有发热和中毒症状，血便为血和粪相混，有臭味）；急性坏死性肠炎：（以腹痛便血表现为主时易误诊。大量便血，特殊腥臭味，暗红色，无粪质。早期即发热，无腹块）；阑尾周围脓肿：（多无便血，小于2岁少有阑尾炎）；蛔虫梗阻：（多大于3岁，无果酱样血便，腹块可为多个）；腹部紫癜病（henoch病）：（多见于5岁以下，可有腹痛呕吐便血，但还有皮疹，关节痛，血尿，无腹块。但是有时可并发肠套叠）。十．急性坏死性肠炎：主要累及小肠，以小肠广泛出血坏死为特征，被认为是肠道化脓性感染。也有人认为是c型产气荚膜芽孢杆菌产生毒素所致。也有人认为与变态反应有关，即与过敏有关，感染是继发，即先有肠壁血循障碍和局灶坏死。7~14岁多见，农村多见。多呈节断分布，病变肠管与正常肠管分界清楚。肠壁充血水肿－甚至溃疡坏死，肠腔积气，暗红，恶臭，血性液体和坏死物质，肠系膜广泛水肿，淋巴结肿大，肠管表面有纤维素渗出并互相粘连，腹腔内有混浊或血性液体。腹痛多为首发症状（90％），多突发，为阵发或持续伴阵发加剧，多在脐周或上腹部，1~3日后加重。腹痛开始后不久有恶心呕吐，可吐粪汁或咖啡样或血水样物。开始为黄稀便，后呈蛋花样便，1~2天后赤豆汤样或果酱样便，血量多少不定，常有特殊腥臭味。注意婴幼儿常无明显血便或出现较晚，要小心。1~2天后有全身中毒症状，高热面苍白厥冷。早期脐周或上腹部压痛轻，与剧烈腹痛不相符。大多有腹胀，早期肠鸣音亢进，晚期减弱。坏死时有腹膜炎表现。症状出现机率：腹部压痛97％，腹痛93．6％，便血80．7％，呕吐76％，腹胀64％，腹泻56．7％，腹肌紧张36．9％，肠型10．5％。白细胞升高至1．5~4万，有中毒颗粒，k，na，cl下降，cocp下降，粪检 见大量红细胞。无明显腹胀可以腹穿。x线有提示：大小不等液平，局限积气，肠间隙增宽，坏死后可有游离气体。发病规律：腹痛－血便－中毒休克。对于突发中上腹痛，阵发或持续伴阵发加剧，有腥臭血水样便或果酱样便，且中毒休克很快出现者要考虑诊断。本病五种类型：1肠炎型（以腹泻为主，早期便血不突出，粘膜及粘膜下层充血渗出，年幼多见，易误诊。）2便血型：（粘膜及粘膜下层坏死）3肠梗阻型：肌层水肿出血坏死，肠管僵直，似肠梗阻表现。4腹膜炎型：病变至肠管浆膜层，毒素外渗甚至穿孔，症状重，常伴休克。5中毒休克型：广泛坏死出血者。