冠状动脉疾病（案例分析题2）

试题预览

1、患者男，78岁，因"发作性胸痛3年，加重伴憋气3h"就诊。患者3年前发作性胸痛，持续数小时，当地医院诊断为前壁心肌梗死，未行再灌注治疗，药物治疗后缓解，未规律服药。3h前患者活动后突然出现胸骨后闷痛，同时伴有憋气、乏力、全身大汗，来院急诊。高血压病史10年，血压最高170／100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，效果可。吸烟史20支/d×50

年；否认药物过敏史。查体：T36.1℃，P132次／分，R26次／分，BP60/30mmHg;痛苦面容，意识清楚，精神差，皮肤、巩膜无黄染，脉搏细速，颈静脉无充盈，颈动脉搏动较弱；双肺可闻及明显湿啰音，心音低钝；双下肢无水肿。

1.急诊应首先考虑做的辅助检查有（）
A、心电图
B、超声心动图
C、胸部X线片
D、肺动脉CTA
E、心肌酶或肌钙蛋白
F、BNP或NT-proBNP
G、D-二聚体

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2.（提示：ECG：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2mV，V～V导联QS波。）应该考虑的疾病有（）
A、急性前壁心肌梗死
B、急性下壁心肌梗死
C、急性心包炎
D、肥厚型心肌病
E、急性肺栓塞
F、主动脉夹层
G、心源性休克

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3.应采取的治疗措施有（）
A、抗血小板
B、抗凝
C、调脂稳定斑块
D、利尿药
E、大量补液
F、急诊PCI
G、主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环
H、多巴胺维持血压

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4.（提示：冠状动脉造影见图38～图40。）此时的治疗策略为（）
A、放弃介入治疗
B、选择急诊CABG
C、冠状动脉内溶栓
D、前降支介入治疗
E、右冠状动脉介入治疗
F、回旋支介入治疗

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2、患者男，68岁。体检发现心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV。否认胸痛、胸闷，运动耐量良好。既往有高血压、糖尿病病史，未正规治疗。

1.引起心电图ST段压低的可能原因有（）
A、心肌缺血
B、心肌肥厚
C、电解质紊乱
D、束支传导阻滞
E、早期复极综合征
F、糖尿病心肌病

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2.为了明确心电图ST段压低原因，须检查（）
A、动态心电图
B、心电图运动试验
C、超声心动图及负荷超声心动图
D、核素心肌成像
E、冠状动脉CTA
F、心脏电生理检查
G、冠状动脉造影

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3.（提示：动态心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段动态压低，无束支传导阻滞。心电图运动试验：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低0.1～0.15mV，检查过程中患者稍感胸闷，但无明显胸痛。冠状动脉造影：右冠状动脉中段狭窄75%。）根据以上检查，其ST段压低最可能的原因是（）
A、非ST段抬高型心肌梗死
B、无症状心肌缺血
C、肥厚型心肌病
D、间歇性预激
E、电解质紊乱
F、心脏X综合征

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4.（提示：患者运动试验检查的当晚，进食较多后，感胸前区闷痛，手掌范围，同时感左肩及剑突下不适，伴全身出汗，恶心但未呕吐，自服硝酸甘油不能缓解而入院。）患者出现这种情况应考虑的疾病及进行的处理为（）
A、急性心肌梗死
B、急性胆囊炎
C、心电图
D、心肌损伤标志物
E、血糖、血尿淀粉酶
F、主动脉夹层
G、心电、血压监护
H、吸氧、硝酸甘油

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3、患者男，65岁，因"胸痛、胸闷、气短1d，加重14h"就诊。患者1d前睡眠中无明显诱因突然出现胸骨后闷痛、胸闷、气短，同时伴有乏力、全身大汗、心悸，持续30min不缓解，于当地诊所输液治疗（具体不详），症状略有改善。14h前上述症状再次发作，伴有全身大汗、头晕、四肢厥冷，故转院就诊。高血压病史5年，血压最高180／110mmHg，平时不规律服药，未规律监测血压。吸烟史30支/d×30

年，饮酒少量，否认药物过敏史。父亲60岁猝死，病因不详；母亲有冠心病病史。查体：T35.4℃，P118次／分，R22次／分，BP80/50mmHg;痛苦面容，意识清楚，精神差，皮肤、巩膜无黄染，脉搏细速，颈静脉无充盈，颈动脉搏动较弱；双肺可闻及明显湿啰音，心音低钝；双下肢无水肿。ECG:窦性心动过速，V

～V

导联ST段上抬0.05～0.2mV，大Q波，T波倒置。

1.应该考虑的疾病有（）
A、急性冠状动脉综合征
B、心源性休克
C、主动脉瓣狭窄
D、肥厚型心肌病
E、急性肺栓塞
F、主动脉夹层
G、急性心包炎

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2.为明确诊断，指导下一步治疗，应检查（）
A、血、尿常规、凝血功能、肝功能、血糖、血脂等检查
B、心肌血清标志物，心功能指标：cTnT、CK、CK-MB、BNP等
C、复查ECG动态变化
D、主动脉CTA
E、冠状动脉造影及介入治疗
F、超声心动图

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3.（提示：心肌酶：cTnT明显升高。）下面应采取的治疗措施有（）
A、抗血小板
B、抗凝
C、调脂稳定斑块
D、利尿药
E、溶栓
F、升压药物
G、急诊PCI
H、主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环

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4.对患者进行TIMI评分，应考虑的方面有（）
A、年龄>65岁
B、3个或3个以上冠心病危险因素（冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟）
C、已知有冠心病病史
D、心电图ST段改变>0.05mV
E、近24h内有严重的心绞痛发作
F、近7d内有口服阿司匹林史
G、心肌损伤标志物（cTnl或cTnT）升高

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4、患者女，65岁，因"反复胸痛2年，加重1h"就诊。120救护车平车送入急诊室，入院后一直诉有胸痛。患者明确糖尿病诊断10年，一直服用降糖药治疗，但非常规检测血糖。有冠心病病史10年，从未正规用药治疗，常用药物为速效救心丸（但本次发病后使用无效）。无明确高血压病史。查体：R24次／分，BP154／100mmHg;意识清楚，平卧位，痛苦面容，身体瘦小；HR86次／分。实验室检查：血WBC5.7×10

/L，Hb117g/L;高敏cTnl1.6ng／ml,CK-MB15IU／L;SCr64μmol／L,BUN6.4mmol/L。ECG:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QS型，V

～V

导联ST段水平下移0.1～0.2mV。

1.该患者可以诊断为非ST段抬高型心肌梗死，更为确切的诊断是（）
A、非ST段抬高型心肌梗死，低危型
B、非ST段抬高型心肌梗死，中危型
C、非ST段抬高型心肌梗死，高危型
D、陈旧性心肌梗死
E、不稳定型心绞痛
F、近期心肌梗死

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2.在该患者的危险分层中，重要的参考指标有（）
A、年龄、性别
B、糖尿病病史
C、高血压病史
D、肾功能
E、心肌坏死标志物
F、体重

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3.按照患者的临床情况和危险分层，最佳的治疗方案是（）
A、立即溶栓治疗
B、立即启动绿色通道程序，行早期介入治疗
C、一边溶栓治疗，一边送入导管室
D、立即给予抗凝和抗血小板治疗
E、抗凝、抗血小板和对症治疗，送入CCU严密观察病情变化，如果病情进一步不稳定，立即进行介入治疗
F、在行干预治疗前预先给予双联抗血小板药+血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药3联用药

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4.患者拟行急诊介入治疗，在行动脉穿刺前必要的处理有（）
A、镇静、镇痛
B、服用负荷剂量的双联抗血小板药物
C、静脉注射肝素
D、静脉注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药
E、口服强化剂量的他汀类药物
F、水化处理

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5.根据该患者的总体情况，在介入治疗过程中正确的处理有（）
A、选用等渗对比剂
B、选用普通对比剂
C、水处理
D、预防性使用激素防止肾功能恶化
E、使用胰岛素控制血糖
F、控制对比剂使用剂量

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6.该患者实行尽早强化他汀治疗的目的是（）
A、降脂快速达标
B、利于糖尿病控制
C、利于肾保护
D、利于降低心脏事件
E、利于减少支架植入术后再狭窄
F、利于改善心功能

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5、患者女，74岁。4年前因反复心悸伴胸痛行冠状动脉造影检查，结果为多支多处中度狭窄病变，未行介入治疗。之后间断发生劳累后心悸、气短症状，有时胸痛。近日自觉症状频发来诊。查体：BP160／100mmHg;双肺较多细湿啰音；HR90次／分，律绝对不齐，心音强弱不等；下肢无水肿。

1.目前病情考虑最可能存在（）
A、急性心肌梗死
B、急性肺栓塞
C、急性左侧心力衰竭
D、心房颤动
E、不稳定型心绞痛
F、缺血性心肌病
G、高血压心力衰竭
H、期前收缩

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2.（提示：入院查心电图见图74。）针对此心电图应当考虑的治疗措施有（）
A、硝酸酯类药物
B、利尿药
C、RAS阻滞药
D、胺碘酮
E、洋地黄类药物
F、β受体阻滞药
G、加用抗凝治疗
H、强化他汀治疗
I、电复律

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3.（提示：患者于入院第2天晚大便时突然晕倒，大汗，无抽搐；BP90/50mmHg。紧急床旁心电图见图75。）此时最有效的治疗措施是（）
A、静脉注射多巴胺
B、吸氧
C、静脉注射胺碘酮
D、静脉注射普罗帕酮（心律平）
E、静脉注射利多卡因
F、胸外心脏按压
G、电复律
H、静脉注射异丙基肾上腺素

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4.（提示：血清钾3.6mmol／L。心脏超声：左心增大（左心房内径51mm，左心室舒张末期内径72mm，右心室内径24mm），室间隔厚6mm，左心室后壁厚7～8mm;左心室前壁、前间壁基底段、中间段及心尖段变薄，回声增强，运动幅度减低，心尖部呈矛盾运动，左心室整体收缩功能减低，LVEF=37%；左房室瓣及右房室瓣探及轻中度反流；心包腔内未见液性暗区。）接下来控制室性心动过速再发最恰当的药物有（）
A、RAS阻滞药
B、利尿药
C、补镁、补钾
D、胺碘酮
E、β受体阻滞药
F、洋地黄类药物
G、硝酸酯类药物
H、利多卡因

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5.胺碘酮用于心肌梗死后室性心动过速治疗的主要理由有（）
A、适用于心力衰竭患者
B、心内不良反应最小
C、不容易诱发心室颤动
D、不增加QT离散度
E、兼有扩张血管作用
F、半衰期长
G、起效快
H、药物相互作用少

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6.对此患者改善预后的最佳治疗选择应是（）
A、再次冠状动脉造影行PCI治疗
B、CRT治疗
C、射频消融治疗
D、CABG治疗
E、CRTD治疗
F、ICD治疗
G、CABG联合CRTD治疗
H、PCI加射频消融治疗
I、PCI加ICD治疗
J、CABG加ICD治疗

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7.ICD的适应证包括（）
A、各种心力衰竭合并室性心动过速
B、QRS间期<140ms
C、原因不明的晕厥，电生理检查可诱发出室性心动过速或心室颤动
D、心肌梗死后室性心动过速
E、可逆原因引起的持续性室性心动过速
F、血流动力学不稳的持续性室性心动过速
G、缺血性心肌病引起的持续性室性心动过速H,非缺血性心肌病引起的持续性室性心动过速

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