相关专业知识（案例分析题2）

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1、患者男，67岁。1周前受凉后出现咳嗽，流清涕，自服"板蓝根"及"阿莫西林"后未见好转。1d前病情加重，咳黄色脓痰，伴气促，持续发热，不伴喘息，体温渐升高达39℃，遂至医院就诊，门诊以"肺炎"收入院。既往"慢性支气管炎"病史10

年，血压最高180／100mmHg，未规律服用降血压药；冠心病病史5年，平素活动时间断有"心绞痛"发作。查体：T39.3℃，P96次／分，R32次／分，BP110／75mmHg。意识清楚，口唇发绀，浅表淋巴结无肿大；双侧中下肺可闻及细湿啰音；HR96次／分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛，肝、脾未触及，双肾区无叩痛；双下肢无水肿。门诊血常规：Hb139g/L,RBC4.6×10

／L,WBC16×10

/L,N0.93,L0.06,PLT126×10

/L。入院后给予抗感染，对症、支持治疗。病情无明显好转，体温持续38.5℃以上。3d后病情加重，口唇发绀，呼吸急促，脉搏细弱，四肢湿冷，双下肢及右上肢出现大片淤斑，见图14，尿量少。查体：T37.5℃，P104次／分，R32次／分，BP80/50mmHg;心、肺听诊同前。痰培养、血培养：革兰阴性杆菌生长。复查血常规：Hb110g/L，RBC4.34×1012／L，WBC12×10

/L,N0.90,L0.08,PLT37×10

/L。

1.应该首先考虑的诊断为（）
A、免疫性血小板减少性紫癜
B、血友病A
C、骨髓增生异常综合征
D、再生障碍性贫血
E、营养性巨幼细胞贫血
F、血小板无力症
G、DIC
H、过敏性紫癜

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2.（提示：心肌酶：LDH升高，CK及CK-MB均正常。）对以上心肌酶变化，最为恰当的病理生理机制解释为（）
A、心肌损伤
B、横纹肌溶解
C、重症肝炎
D、梗阻性黄疸
E、微血管病性溶血
F、肺部感染

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3.根据目前病史特点，为进一步确诊DIC，应做的实验室检查有（）
A、APTT
B、PT
C、Fib
D、FDP
E、D-二聚体
F、血小板计数
G、vW因子

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4.DIC的临床表现包括（）
A、出血
B、休克
C、黄疸
D、贫血
E、呼吸衰竭
F、意识障碍
G、颅内压增高
H、肾衰竭
I、皮肤坏死

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5.（提示：急查凝血功能：PT18.3s（对照11.5s），APTT58.3s（对照34.4s），Fib0.8g/L（2.0～4.0g/L），D-二聚体3.1mg/L（0～0.5mg/L）。复查PLT15×10/L。）结合目前实验室检查，进一步处理有（）
A、输注血小板
B、应用低分子量肝素
C、输注新鲜冰冻血浆
D、监测凝血功能
E、加强抗感染，换用强效、敏感抗生素
F、升压
G、输注洗涤红细胞
H、扩容
I、溶栓
J、监测血小板计数
K、抗纤溶药物

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2、患者女，16岁，因"间断性胸闷、晕厥6个月，加重1周"就诊。查体：T36.5℃，左上肢血压100/60mmHg，右上肢血压测不出；双侧颈动脉可闻及收缩期杂音；双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音；心界向左扩大，HR88次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软；双下肢轻度水肿。

1.诊断应考虑（）
A、多发性大动脉炎
B、梗阻性肥厚型心肌病
C、心肌炎
D、先天性心脏病
E、扩张型心肌病
F、风湿性心脏病
G、脑血管疾病
H、哮喘

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2.入院后应完善的检查有（）
A、胸部X线片
B、心脏彩色超声
C、肺功能检查
D、心肌坏死标志物检测
E、病毒抗体检测
F、主动脉、肺动脉、冠状动脉血管造影
G、动态心电图
H、心脏MRI
I、颅脑MRI
J、颈部及四肢血管超声检查

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3.（提示：实验室检查：抗SSB抗体（+），C反应蛋白升高，红细胞沉降率增快。ECG：V～V导联呈QS型，V～V导联ST段压低，T波倒置。心脏彩色超声：左心室扩大，左室壁弥漫性运动减弱，中度肺高压，心包腔少量积液。）根据上述检查结果应考虑的诊断有（）
A、扩张型心肌病
B、风湿性心脏病
C、系统性红斑狼疮
D、缺血性心脏病
E、肺栓塞
F、多发性大动脉炎
G、结节性多动脉炎

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4.（提示：进一步完善相关检查。肾动脉彩色超声：左肾动脉主干起始部管壁增厚并管腔狭窄。颈动脉彩色超声：双侧颈总动脉、右侧无名动脉、右侧锁骨下动脉近段管壁增厚。股动脉彩色超声：右侧股动脉、双侧股浅动脉管壁增厚，右侧股浅动脉闭塞，远端有侧支供血。主动脉CTA:右侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉近段管腔弥漫性轻中度狭窄，左侧颈总动脉近段管腔弥漫性重度狭窄，左肾动脉近段管腔节段性重度狭窄。冠状动脉CTA：左冠状动脉主干闭塞，侧支血管开放，右冠状动脉起始部轻度狭窄。）该患者应诊断为（）
A、系统性红斑狼疮
B、结节性多动脉炎
C、多发性大动脉炎
D、主动脉夹层
E、先天性主动脉缩窄
F、血栓闭塞性脉管炎

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5.针对该患者最主要的治疗措施有（）
A、激素
B、免疫抑制剂
C、抗凝
D、抗血小板聚集
E、他汀类药物
F、改善微循环药物
G、介入治疗

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3、患者男，57岁。有高血压病史7～8年，糖尿病病史3年。在本次入院3年前，因急性心肌梗死行PCI术。2年前因胸痛伴晕厥再次行PCI术，术后典型胸痛和晕厥症状消失。1年前因阵发性心房颤动行射频消融术，术后心房颤动不再发作。但近6个月来患者仍有反复胸闷、胸痛和心悸，活动或休息时均可发作，但以夜间发作较多；用冠心病药物治疗效果不佳；心电图胸前导联ST-T改变，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波；再次住院检查CAG：左主干正常，前降支近段弥漫性病变，狭窄20%～30%，远段局限性狭窄40%，回旋支正常，右冠状动脉原支通畅，内膜轻度增生；见图116;EP没有发现异常；24h动态心电图有632次室性期前收缩；心脏超声检查有左心室舒张顺应性下降，LVEF=54%；心肌酶谱及炎性因子正常。

1.根据病史及检查情况，考虑的诊断有（）
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病
B、病毒性心肌炎
C、陈旧性下壁心肌梗死
D、缺血性心肌病
E、慢性心功能不全
F、混合型心绞痛
G、心脏神经症

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2.须考虑非心脏性胸痛的疼痛表现有（）
A、疼痛性质为尖锐样
B、疼痛性质为烧灼性
C、疼痛部位在胸骨后
D、疼痛部位在左侧乳房下区
E、疼痛往往在运动后出现
F、疼痛15s以内或持续不断12h以上

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3.关于心脏神经症，叙述正确的有（）
A、属于精神心理疾病分类中的躯体形式障碍范畴
B、基本上就诊于心血管内科
C、患者常能够接受心理因素在发病中的作用
D、症状至少持续6个月方可诊断
E、经常伴有焦虑或抑郁情绪
F、常为慢性波动性病程，可累及躯体多系统症状
G、对躯体症状有过分关心和担忧，但不是妄想
H、可以治愈，恢复健康
I、生活质量下降，但社会功能不会受损

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4.（提示：该患者行心理量表检查评分，结果见图117。考虑患者为冠心病合并心脏神经症。）心理量表在心理障碍诊治中的意义是（）
A、是迅速有效识别心理障碍的"化验单"
B、可以对心理障碍进行筛查
C、可以对心理障碍进行诊断
D、帮助患者正确认识自己的疾病状态，提高心理障碍治疗的接受度
E、可以对治疗效果进行充分的评估，增强患者治疗的依从性
F、可以充分评估不同的治疗阶段，判断有无达到临床痊愈，掌握减药或停药的时机
G、可以评估心理障碍的严重程度及判别靶症状
H、不能够对心理障碍进行分类
I、可以帮助选择合适的治疗药物

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5.根据患者疾病情况以及心理量表评分结果，对患者进行首次治疗可以选择应用（）
A、三环类抗抑郁药（TCAs），如多塞平
B、选择性5-羟色胺再摄取抑制药（SSRIs），如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀
C、5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制药（SNRI），如文拉法辛、度洛西汀
D、各种苯二氮类药物（BDZS），如地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑
E、氟哌噻吨美利曲辛
F、去甲肾上腺素和特异性5一羟色胺再摄取抑制药（NaSSA），如米氮平
G、环酮类抗焦虑药，如丁螺环酮、坦度螺酮
H、5-羟色胺2受体拮抗和再摄取抑制药（SARIs），如曲唑酮
I、非典型抗精神药物，如富马酸喹硫平（思瑞康）、奥氮平、利培酮（维思通）

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6.（提示：患者经过近6周的抗焦虑抑郁药物治疗，再次进行量表评分，见图118。显示患者症状明显缓解，尤其是同时困扰医患的胸闷、胸痛症状几乎消失。）患者接下来的规范化治疗以及要注意的是（）
A、现代抗焦虑抑郁药物疗效可靠，不良反应少，服用方便，适用于伴有躯体疾病患者
B、规范治疗分急性期、巩固期和维持期治疗
C、急性期治疗目标是症状缓解75%以上，巩固期和维持期治疗能有效降低复燃率和复发率
D、用药目的、开始服药可能的一过性不良反应以及大致的药物起效时间须告知患者或家属
E、剂量逐步递增，以减少不良反应，提高服药依从性
F、疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（>4～6周）
G、药物服用后，一般起效时间为4～6周
H、如1种药物无效可改用其他同种或不同作用机制的药物，也可联合用药
I、苯二氮类药物只是在治疗初期短期使用
J、疾病首次发作治疗时间为6～8个月，再次发作为2～3年，2次以上的发作须长期治疗

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4、患者女，34岁，因"发热、胸闷3个月"就诊。查体：T39.5℃；双肺呼吸音低，双肺可闻及湿啰音；心界不大，HR120次／分，律齐，P

亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，肝、脾未触及；双下肢压凹性水肿。

1.可能的诊断有（）
A、心肌炎
B、扩张型心肌病
C、风湿性心脏病
D、心包炎
E、感染性心内膜炎
F、肺部感染
G、肺栓塞

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2.（提示：实验室检查：CK1237IU／L，CK-MB67IU／L，24h尿蛋白14.45g,D-二聚体1.25mg／L（0～0.5mg／L）,Alb15.7g/L,AKP219U／L,r-GT303U／L。ECG:窦性心动过速，下壁、前壁导联ST段抬高。心脏彩色超声：心脏弥漫性收缩运动减弱，LVET=40%，估测肺动脉压66mmHg，心包中等量积液。）根据以上检查结果，可能的诊断是（）
A、肺栓塞
B、肺部感染
C、肺动脉高压
D、心包炎
E、扩张型心肌病
F、心肌炎
G、急性心肌梗死
H、系统性红斑狼疮

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3.（提示：追问病史，既往有畏光、面部蝶形红斑史。实验室检查：抗Sm抗体（+），抗核抗体（+），C0.08g/L（0.14～0.44g/L）。）该患者应诊断为（）
A、系统性红斑狼疮
B、皮肌炎
C、干燥综合征
D、类风湿关节炎
E、心包炎
F、心肌炎

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4.关于系统性红斑狼疮所致的循环系统损害，叙述正确的有（）
A、最常受累的部位是心包
B、可表现为心包积液
C、可致Libman-Sacks心内膜炎
D、常并发感染性心内膜炎
E、可有冠状动脉受累出现心绞痛
F、可出现各种心律失常
G、可伴有心力衰竭

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5、患者男，60岁，因"发现血压升高10年"就诊。平素无明显头晕、头痛等不适。既往冠心病病史2年，平素工作较紧张，父亲患高血压、糖尿病。查体：BP190／100mmHg，BMI=28.5kg/m

,腰围86cm。

1.患者进一步检查包括（）
A、血、尿常规
B、PWV测定
C、血糖
D、血脂
E、C反应蛋白
F、BNP
G、颈动脉超声
H、肾功能
I、颅脑CT

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2.（提示：实验室检查：轻度蛋白尿，尿蛋白760mg/24h，空腹血糖7.2mmol／L，餐后2h血糖12.8mmol／L，总胆固醇5.8mmol／L，TG2.7mmol／L，LDL-C4.2mmol／L，血钾4.8mmol／L，SCr96μmol／L。颈动脉超声：双侧颈动脉多发斑块形成。）患者的诊断为（）
A、高血压3级，高危组
B、高血压3级，极高危组
C、冠心病
D、2型糖尿病
E、脂代谢异常
F、糖尿病肾病
G、慢性肾功能不全
H、代谢综合征
I、肥胖

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3.（提示：足背动脉脉搏减弱，两上肢血压对称，下肢收缩压较上肢收缩压低10mmHg。）应考虑诊断（）
A、血栓性深静脉炎
B、周围动脉粥样硬化
C、腹主动脉狭窄
D、大动脉炎
E、闭塞性脉管炎
F、主动脉夹层
G、肾动脉狭窄

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4.下列检查有助于明确诊断的是（）
A、下肢静脉超声
B、动脉造影
C、下肢动脉超声
D、ABI
E、肾动脉超声
F、心脏彩色超声
G、主动脉CT（增强）

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5.（提示：检查示双下肢动脉硬化，双侧股动脉轻～中度狭窄。）正确的治疗措施包括（）
A、戒烟
B、控制体重
C、限制钠盐，氯化钠≤3g/d
D、患者的目标血压是130/80mmHg
E、降压治疗上首选ACEI与CCB
F、他汀类药物
G、强化血糖及糖化血红蛋白到目标值
H、β受体阻滞药

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6.关于ABI及外周动脉病变，叙述正确的有（）
A、ABI<1.0提示外周动脉疾病
B、年龄<50岁，有糖尿病和1项动脉粥样硬化危险因素的人群应进行ABI检测
C、静息状态下测量ABI正常，可排除动脉狭窄
D、下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件
E、ABI异常患者心血管事件风险明显增加
F、ABI是早期诊断下肢动脉疾病的一种准确、无创、简便而价廉的手段

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