消化系统肿瘤（案例分析题2）

试题预览

1、患者男，53岁，农民。于2个月前无明显诱因出现右上腹部持续性胀痛，有时向后背部放射，NRS评分2～3分左右，不影响睡眠；伴消瘦，2个月来体重下降8kg左右。在当地医院B超检查示"肝右后叶占位"；进一步CT检查示：肝右后叶低密度占位伴局部肝内轻度扩张，考虑恶性肿瘤，肝右后叶可见点强化影，不排除肿瘤子灶可能；肝硬化、脾大，腹腔、腹膜后未见明确肿大淋巴结。胸部CT检查未见明确异常。化验血常规、肝肾功能基本正常，血清甲胎蛋白(AFP)852.6μg/L。入院后择期行肝右叶肝癌切除术，术后病理：肝细胞肝癌(5.2cm×4.8cm×4cm)，中分化，肿瘤呈浸润性生长，脉管内见癌栓，送检"肿瘤旁肝脏结节((1.2cm×0.8cm×0.7cm)，)"为中一低分化肝细胞肝癌，非肿瘤区肝组织呈结节性肝硬化改变。既往有慢性乙型肝炎病史10余年，有肝硬化病史4年余，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病及其他传染病史。无吸烟史，偶饮少量白酒，无其他不良嗜好。

1.该患者当时术后的临床分期是（）
A、Ⅰ期
B、Ⅱ期
C、ⅢA期
D、ⅢB期
E、ⅢC期
F、ⅣA期

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2.（提示患者术后不规则应用干扰素治疗半年，后一直间断服用中药汤剂治疗。7个月后出现刺激性咳嗽，偶有少量白色稀痰，无痰中带血或咯血，无胸痛、胸闷，无畏寒、发热以及盗汗等不适；常规止咳、抗感染治疗效果差。化验血常规基本正常，生化检查示：ALT 135u/L，AST 148u/L，TBIL 35.8μmol/L,DBIL 23.6μmol／L,ALB 33.2g/L;化验HBV-DNA为2.2×10copy／ml，AFP 1252.3μg/L;CT检查提示"双肺多发点及小结节状影，结合病史，考虑转移；肝内可见散在、多个低密度灶，直径1～2cm左右，考虑肝癌复发、肝内转移"。）下一步的治疗首先采用的治疗策略是（）
A、全身化疗
B、分子靶向治疗
C、肝移植
D、中医中药治疗
E、放疗
F、抗乙肝病毒、积极保肝退黄等对症支持治疗

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3.（提示患者经积极对症支持治疗后，监测HBV-DNA逐渐降至正常范围，复查生化示：ALT 35u/L，AST 69u/L，TBIL 22.1μmol／L，DBIL 14.6μmol／L，ALB 34.8g/L;血常规基本正常。）下一步抗肿瘤治疗策略可以选择的有（）
A、异体肝移植手术
B、口服索拉非尼抗肿瘤治疗
C、应用奥沙利铂为主的方案化疗
D、应用亚砷酸治疗
E、口服三苯氧胺治疗
F、TACE治疗

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4.（提示患者因经济原因，无法承受索拉非尼治疗的费用，最终选用了FOLFOX4方案治疗，总共化疗了10个周期，最佳疗效为稳定；但患者出现手足持续性麻木感，考虑为奥沙利铂引起的神经毒性。）有关此毒性，下面说法正确的有（）
A、是奥沙利铂的剂量限制性毒性
B、通常遇冷会激发
C、都是可逆性的
D、具有剂量累积性
E、发生率超过80%
F、不会引起功能障碍。

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2、患者男，48岁，工人。乏力，纳差3个月，体检发现肝占位1周。患者近3个月出现全身乏力，进食后上腹饱胀不适。一周前至当地医院就诊，外院超声提示左肝外叶4cm×5cm低回声区，边界清，血流丰富。医院行增强CT提示：平扫见肝脏轻度萎缩，肝裂增宽，未见腹腔积液。脾脏稍大，约占10个肋单元。左肝外叶4cm×5cm低密度占位，动脉期强化明显，门脉期强化减弱明显。既往"乙型病毒性肝炎"病史20年，间断服用抗病毒药物及保肝药。否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病及其他传染病史。生长于原籍，未到过疫区，无毒物接触史。平素饮酒30年，每天1～2两，偶吸烟，无其他不良嗜好。体检：体温36.5℃，脉搏80次／分，血压118/70mmHg。患者神清，体查合作，营养状况中等。皮肤、巩膜无黄染。心、肺未见明确异常。腹部平坦，未见腹壁血管怒张，未及异常包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢及神经系统检查未见异常。辅助检查：血尿便常规检查均正常，血生化：ALT 25U/L，AST 30U/L，TP 70g/dl，ALB 34g/L，AFP 5600ng／ml，CEA 4.5ng／ml。乙肝五项：HBsAg(+)，HBcAb(+)，HBeAb(+)。凝血功能、肾功能等其他检查无异常。

1.该患者肝占位首先应考虑的诊断是（）
A、肝血管瘤
B、肝腺瘤
C、肝细胞肝癌
D、胆管细胞癌
E、肝转移癌
F、肝局灶性增生

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2.该患者首选的治疗措施（）
A、手术切除
B、全身化疗
C、γ刀治疗
D、射频消融
E、介入治疗
F、放疗（适形调强放疗）

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3.（提示患者入院后行肝左外叶切除术，术后病理结果：大体标本：肿瘤位于肝左外叶，5cm×4cm大小，未累及肝被膜，未累及血管。切缘距肿物最近处约1.5cm。HE染色组织切片结果：低分化肝细胞肝癌，EdmonsonⅢ级，切缘净。）该患者术后局部肿瘤分期（T分期）是（）
A、T0
B、T1
C、T2
D、T3
E、T4
F、不能确定分期

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4.该患者术后定期复查的时间间隔应该是（）
A、每3个月复查一次
B、每6个月复查一次
C、每12个月复查一次
D、术后头2年，每个月复查一次，之后每3～6个月复查一次
E、术后头2年，每3～6个月复查一次，之后每6～12个月复查一次
F、术后头2年，每6～12个月复查一次，之后每2年复查一次

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5.（提示患者术后定期复查。但术后18个月复查胸部CT发现：双肺多发结节，0.5～1.5cm大小不等，少量胸腔积液，第三腰椎溶骨性病变，腹部未见异常。全身骨扫描考虑第三腰椎转移。肺部结节CT引导下穿刺活检，病理报告为转移性癌，与原发病灶一致。）该患者应该首选采用的治疗策略是（）
A、全身化疗
B、放疗
C、手术
D、介入治疗
E、射频治疗
F、分子靶向治疗

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3、患者男，48岁，农民。右后背间歇性隐痛不适10天。患者10天前无明显诱因下出现右后背间歇性隐痛不适，能自行缓解，向右肩部放射，与进食无关，无外伤史，无腹胀、腹泻，无皮肤巩膜黄染，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无皮肤瘙痒，轻度乏力，食欲欠佳，无尿血、尿频、尿急、尿痛，大便正常，双下肢不肿，近3个月体重无明显变化。既往有"乙肝"病史20余年。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。吸烟25年，20支／日。偶尔饮酒，无其他不良嗜好。体格检查发现肝肋下2cm，剑突下未及，脾肋下未及。无其他阳性体征。辅助检查：血、尿、粪常规正常。凝血常规正常。血生化：TBIL 17.5μmol／L，DBIL 4.6μmol/L,ALT 75U/L,AST 105U／L,TP 85g/L,ALB 38g／L,BUN 5.5μmol／L，Cr 75μmol／L。乙肝两对半示：HBsAg(+)、HBsb(-)、HBeAg(+)、HBeAb(-)、HBcAb(+)，HBV DNA<500copies／ml。丙肝抗体阴性。肿瘤标志物示：AFP 150μg/L，AFU 23.0U/L，GPDA 53.0U/L，SHA(+++)，CEA、CA50、CA72-4、CA19-9、CA125正常。胸腹部CT检查（平扫+增强）示：肝脏形态欠规则，肝表面欠光整，肝叶比例失调，肝右叶可见低密度不均影，约7cm×5cm，增强扫描动脉期可见不均匀强化，门静脉期造影剂退出；另可见2处低密度影，大小分别为约2.0cm×1.5cm、2.2cm×1.6cm。肝左叶可见一枚2.5cm×2cm低回声占位，门静脉左支可见小结节状充盈缺损。

1.该患者临床诊断为（）
A、转移性肝癌
B、原发性肝癌
C、肝囊肿
D、肝脓肿
E、肝血管瘤
F、肝硬化结节

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2.该患者根据肝癌巴塞罗那(BCLC)分期、AJCC（第7版）分期分别为（）
A、BCLCB期，ⅢA期
B、BCLCB期，ⅢB期
C、BCLC C期，ⅢB期
D、BCLCD期，Ⅳ期
E、BCLCC期，ⅢC期
F、BCLC B期，Ⅱ期

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3.该患者下一步首选的治疗是（）
A、手术切除
B、肝移植
C、化疗
D、放疗
E、TACE治疗
F、索拉非尼
G、射频消融
H、无水酒精

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4.该患者下一步治疗可考虑（）
A、化疗
B、放疗
C、TACE治疗
D、索拉非尼
E、射频消融
F、无水酒精
G、最佳支持治疗

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4、患者女，48岁，因腹痛、腹泻2月余来诊。患者2个月前无明显诱因出现下腹阵发性疼痛，程度中，无明显放射，伴有腹泻症状，每日3～5次，偶为黏液便，无明显脓血便。无恶心呕吐、发热寒战等不适主诉。发病以来体重下降3kg。查体：生命体征平稳，心肺(-)，腹软，无明显肌紧张、压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)，直肠指检未触及肿物，指套无染血。门诊查肠镜提示：距肛门口35cm处乙状结肠环周肿物，内镜不能通过，活检病理提示：腺癌。查腹部CT提示：乙状结肠肠壁增厚；肝Ⅲ、Ⅵ段可见2个转移瘤，直径分别为5.5cm、3.0cm。

1.该患者目前最适合的治疗方法是（）
A、定期观察
B、局部放疗
C、全身化疗+局部放疗
D、全身化疗
E、新辅助化疗+手术切除
F、支持治疗
G、分子靶向治疗

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2.对于此类结直肠癌肝转移的患者，目前常用的化疗方案有（）
A、FOLFOX4
B、FOLFIRI
C、FOLFOX6
D、mFOLFOX6
E、XELOX
F、FOLFOXIRI

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3.（提示患者入院后完善相关检查，行4周期化疗，化疗方案为FOL-FOX4，化疗后疗效评价为PR。于全麻下行肝转移瘤切除+乙状结肠癌根治术。术后病理提示：原发肿瘤位于乙状结肠中段，侵犯肠壁全周，肿瘤直径6cm;为溃疡型中分化腺癌，伴坏死，部分肿瘤细胞退变，符合轻度治疗后改变，伴血管及神经侵犯。肿瘤浸透肌层达浆膜，上下切缘未见癌。淋巴结转移性癌(6／14)，肝门部淋巴结0/1，肠壁淋巴结2/4，肠系膜淋巴结4/9。肝Ⅲ段肿瘤，右肝Ⅵ段肿瘤符合转移性腺癌。）根据患者病理结果，考虑患者结肠癌TNM分期为（）
A、T3N2bM1a
B、T4N1bM1a
C、T4N2aM1b
D、T3N2aM1b
E、T4N2bM1a
F、T3N2aM1a

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4.（提示患者术后继续行FOLFOX4化疗。化疗结束后10个月发现左肝转移瘤，MR提示肝左外叶边缘转移瘤样结节，大小2.2cm×2.6cm，其余部位无明显异常。）此时患者的首选治疗方法为（）
A、局部放疗
B、全身化疗
C、手术治疗
D、分子靶向治疗
E、同步放化疗
F、定期观察+免疫治疗

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5、患者男，40岁。因"体检发现肝右叶占位1周"入院。既往有"乙肝"病史12年，无烟酒等不良嗜好。入院查体：一般情况可，KPS 100分，皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣或皮下出血，浅表淋巴结未及；心肺听诊无异常；腹部平软，无腹壁静脉曲张，无肝掌、蜘蛛痣。肝脾肋下未及。进一步行胸、腹部CT检查示：①肝右叶占位一枚，直径1.5cm，门静脉主干及左右分支内未见癌栓；②双肺及纵隔未见转移。（如图）入院后查肝功能结果示：TB 12.5μmol／L、DB 6.7μmol／L、ALT 31U/L、AST 20U/L、总蛋白75.2g/L、白蛋白40.3g/L、凝血酶原时间12.1秒。血常规提示：白细胞计数7.5×10

／L，中性粒细胞百分比65.0%，血红蛋白143g/L，血小板计数112×10

／L。乙肝五项：HBsAg(+)、HBcAb(+)，余三项阴性。HBV DNA2.25×10

copies。甲胎蛋白：65.0μg/L。

1.按目前病史、体征、实验室检查以及影像学结果，患者不能临床诊断原发性肝癌，以下符合临床诊断标准的是（）
A、具有肝硬化及HBV和（或）HCV感染的证据
B、典型的原发性肝癌影像学特征：同时多排CT或动态对比增强检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质强化，而在静脉期或延迟期快速洗脱
C、如果肝脏占位直径≥2cm，CT或MRI两项检查中有一项显示具有"快进快出"的特征，即可诊断原发性肝癌
D、如果肝脏占位直径为1～2cm，需要CT或MRI两项检查都显示"快进快出"的特征，方可诊断原发性肝癌
E、血清AFP≥400μg/L持续1个月或者≥200μg/L持续2个月
F、排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系统胚胎性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等

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2.本例不符合原卫生部原发性肝癌诊疗规范2011版的临床诊断标准，进一步检查确诊手段可选择（）
A、行增强磁共振(MRI)检查
B、行正电子发射计算机断层成像(PET／CT)检查
C、超声造影增强对比检查
D、直接行B超引导下肝穿刺活检
E、行选择性肝动脉造影(DSA)
F、严密观察，待直径≥2cm，行B超引导下肝穿刺活检

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3.（提示患者选择了B超引导下肝穿刺活检，结果证实为肝细胞肝癌。）目前患者的治疗可以选择（）
A、根治性肝切除术
B、肝移植术
C、射频消融术
D、微波消融术
E、TACE
F、三维适形放疗

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4.（提示患者选择了微波消融治疗，结果如下图所示。）患者经微波消融治疗后，肿瘤获得完全消融，以下随访内容描述正确的是（）
A、消融后1个月左右，应该复查肝脏三相CT/MRI，确认消融疗效，或者超声造影
B、消融后1个月左右，应该复查超声造影，确认消融疗效
C、对于消融治疗后获得完全缓解的患者，3年内应该每3～4个月随访一次
D、对于消融治疗后获得完全缓解的患者，3年内应该每半年随访一次
E、随访内容主要包括AFP和影像学检查
F、由于HCC的特殊性，多发生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基础上。因此，随访期间也应该定期监测肝功能和病毒血清学变化

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